关于印发医药机构申请医疗保障定点指引的通知

各医疗机构、零售药店：

　　为进一步规范我市医疗机构、零售药店（以下简称：医药机构）申请医保定点，根据《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1号）《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕2号）、《广东省医疗机构医疗保障定点管理经办规程》(粤医保规〔2022〕10号)和《广东省零售药店医疗保障定点管理经办规程》(粤医保规〔2022〕9号)等文件规定，制定《深圳市医药机构申请医疗保障定点指引》，请申请医保定点的医药机构遵照执行。

　　一、申请条件

　　（一）申请医疗机构医保定点应当具备以下条件

　　1.为下列医疗机构中的一种，并取得《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》的医疗机构；或为经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构：

　　（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

　　（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

　　（4）独立设置的急救中心；

　　（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　（6）养老机构内设的医疗机构。

　　2.正式运营至少3个月。

　　3.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

　　4.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

　　5.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

　　6.具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码。

　　7.符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　8.存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

　　（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

　　（3）未依法履行行政处罚责任的；

　　（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；

　　（5）因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚责任的；

　　（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

　　（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构解除医保协议，未满5年的；

　　（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（9）法律、法规规定的其他不予受理的情形。

　　（二）申请零售药店医保定点应当具备以下条件

　　1.取得《药品经营许可证》。

　　2.在注册地址正式经营至少3个月。

　　3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

　　4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

　　5.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。

　　6.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

　　7.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码。

　　8.符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　9.有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（1）未依法履行行政处罚责任的;

　　（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

　　（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　（7）法律、法规、规章规定的其他不予受理的情形。

　　二、申请材料

　　（一）医疗机构向深圳市医疗保障经办机构提出医保点申请，应当提供以下材料（《深圳市新增定点医疗机构申请资料说明》见附件1）:

　　1.深圳市医疗保障定点医疗机构申请表；

　　2.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件；

　　3.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　4.与医疗保障有关的信息系统相关材料；

　　5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　6.医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　（二）零售药店向深圳市医疗保障经办机构提出医保定点申请，应当提供以下材料（《深圳市新增定点零售药店申请资料说明》见附件2）：

　　1.深圳市医疗保障定点零售药店申请表；

　　2.药品经营许可证、营业执照、法定代表人、主要负责人和实际控制人身份证复印件；

　　3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　6.与医疗保障有关的信息系统相关材料；

　　7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　8.医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　三、申请流程

　　包括申请国家机构代码、录入信息、上传材料、接入医疗保险数据专线和对接信息系统等，具体步骤及要求见附件3。

　　四、受理

　　辖区医保分局自收到申请之日起5个工作日内完成审核并出具相应回执，按不同情形出具审核意见并作相应处理：

　　（一）审核通过的，辖区医保分局出具受理回执及配合评估材料清单（附件4、5）。

　　（二）需补充材料的，辖区医保分局出具一次性补齐补正通知。申请医药机构在申报系统下载申请材料补齐补正通知书，在5个工作日将需补齐补正的申请材料发送至辖区医保分局的政务邮箱（附件6）。逾期未补齐补正的，视为放弃此次申请。

　　（三）存在不予受理情形的，辖区医保分局出具不予受理回执。

　　五、评估

　　（一）申请医药机构在申报系统下载受理回执及配合评估材料清单，做好接受评估的准备工作。

　　（二）医保经办机构将组织评估小组自受理之日起3个月内对申请医药机构进行书面或现场评估。补充材料时间不计入评估时限。评估方式和具体评估日期请见受理回执。

　　书面评估的，申请医药机构按预约时间到辖区医保分局提交配合评估材料。评估完成后辖区医保分局填写评估表，申请医药机构签字盖章确认。

　　现场评估的，辖区医保分局按预约时间到申请医药机构进行现场核查，同时收取其配合评估材料。评估完成后辖区医保分局填写评估表，申请医药机构签字盖章确认。

　　（三）评估结果分为合格和不合格

　　评估合格的，纳入拟公示名单。

　　评估不合格的，辖区医保分局发放评估不合格告知书，申请医药机构应进行整改，整改3个月后可以向辖区医保分局提交再次评估申请。再次评估不合格的，该申请医药机构1年内不得再次申请医保定点。6个月内未再次提交评估申请的，视为放弃此次申请。

　　医保经办机构评估时发现申请医药机构采取虚构、篡改等不正当手段报送申请材料或评估材料的，将3年内不再受理该医药机构医保定点申请。

　　六、公示

　　对于评估合格的申请医药机构，市医保中心将在深圳市医疗保障局官网上公示7个工作日。公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议医药机构名单。

　　七、签约

　　拟新增定点医药机构应当在公示结束后180日内完成协议签订，未及时签订服务协议的，视为自动放弃。定点医药机构履行服务协议期间有新增服务项目的，通过补充协议予以明确。签约所需材料见附件7。

　　八、后续业务事项

　　签约后定点医药机构应及时完成维护信息、悬挂医保定点标识、开通日审申诉账号和开通异地就医直接结算功能等后续业务，具体要求见附件8。

　　附件：1.深圳市新增定点医疗机构申请资料说明

　　2.深圳市新增定点零售药店申请资料说明

　　3.医保定点申请流程

　　4.医疗机构配合评估材料清单

　　5.零售药店配合评估材料清单

　　6.各医保分局政务邮箱

　　7.签约所需材料

　　8.后续业务事项操作要求

　　深圳市医疗保险基金管理中心 

　　2023年6月5日