《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的政策解读

　　一、背景情况

　　《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革”对医保支付方式改革主要任务做出了总体规划。2021年，国家医疗保障局制定印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。同年，国家医保局和广东省医保局先后印发按病种分值付费（DIP）经办管理规程，对DIP付费方式的预算管理、病种确定、审核结算、考核评价、协议谈判等方面提出了具体要求。

　　本市自2020年1月在推行住院按病种分值付费改革以来，初步建立起以病种为基本单位，以区域总额结合点数为分配方式的DIP付费体系，取得一定成效，但实施3年以来在总额预算管理、病种目录库等方面出现不少问题亟待解决。为更好契合国家和广东省医保最新改革要求，进一步深化本市医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，我局决定启动本次修订工作。

　　二、目标任务

　　通过制定和完善本市DIP医保支付政策，规范本市DIP管理工作，进一步保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，更好体现医务人员技术劳务价值，推进医保基金平稳高效运行，推动实现医疗保障事业高质量发展。

　　三、《实施细则》主要内容

　　《实施细则》共分为8章44条，分别是总则、协议管理、信息系统建设与数据采集、总额预算和病种分值管理、审核结算、审核检查、考核评价、附则。  

　　（一）总则。本章包括细则的制定目的、依据、相关定义、DIP主要内容、适用范围、医疗保障经办机构的职责等。

　　（二）协议管理。本章明确了将DIP纳入协议管理，规定协议内容应主要包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等方面内容。

　　（三）信息系统建设与数据采集。本章要求市医疗保障部门要充分应用国家医保信息平台DIP功能模块、做好数据治理及实现所属业务功能。明确经办机构要加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理。同时，要求定点医疗机构要根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，严格按规定填报结算清单等住院信息，并及时上传国家医保信息平台，为DIP业务提供支撑。

　　（四）总额预算和病种分值管理。

　　一是完善总额预算管理机制。明确将基金支出预算与年度可分配基金总额有效衔接。同时，增设年度按病种分值付费调节金，确定在住院年度可分配基金总额之外设立本市年度按病种分值付费调节金，主要用于年度清算时合理超支分担。

　　二是明确本市DIP病种目录库制定规则。规定本市病种主要包含核心病种、综合病种、中医优势病种、床日病种、打包收付费病种等类型。同时，调整各病种的分值计算方式，将病种分值的计算方法由固定参数法改为基准病种法，选择“急性阑尾炎:腹腔镜下阑尾切除术”作为基准病种，基准病种分值设为1000分，更好实现分值精准化，使各病种比价关系更加明晰。

　　三是建立辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，建立基于合并症/并发症、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄等因素的辅助目录，并辅助分型调整系数，在病种基准分值的基础上予以调整校正，使病种更贴近临床实际的治疗过程与资源消耗。

　　四是完善偏差病例校准机制。将偏差病例范围由病种次均医疗费用3倍以上或者30%以下调整为2倍以上或者50%以下，费用超低病例按实际费用核算分值，费用超高病例超2倍以上的部分分担比例从70%提高到80%。

　　五是建立特病单议机制。明确对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例，定点医疗机构可提出按特殊病例结算的申请，申请病例数不超过各定点医疗机构当年度按DIP付费人次的千分之一。

　　六是建立特殊项目分值调整机制。明确罕见病治疗药品、肿瘤靶向治疗、免疫治疗及化疗；应用于同一住院过程的联合手术、联合治疗且暂无相应DIP病种的医疗技术，按照程序确定为特殊项目后，对特殊项目费用单独计算加成分值。

　　七是完善定点医疗机构等级系数调整机制。进一步扩大加权系数设置范围，对于重点科室（含特色专科）、医学中心、区域医疗中心、医学研究中心等按照国家、省、市不同等级阶梯式设置不同加权系数，实现费用支付结算差异化匹配。

　　（五）审核结算。本章主要规定月度预结算、年终清算等审核结算流程。其中，重点优化结余留用和超支分担机制，明确定点医疗机构住院实际医保基金记账金额与定点医疗机构住院年度预清算总额的比值（即基金使用率）介于不同区间时，结余留用金额或超支分担规则。支持“预住院”医保结算模式，参保人住院前10天（不含住院当天）内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用可纳入住院医疗费用结算。

　　（六）审核检查。本章主要规定对DIP定点医疗机构的监督管理，包括实现对DIP进行事前、事中、事后全流程监测；利用各种技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析；开展的审核方式包含日常检查与专项检查。同时，畅通投诉举报途径，鼓励和支持社会各界参与监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　　（七）考核评价。本章主要包括建立DIP专项考核、考核结果指标要求、考核结果运用、开展DIP运行监测等方面内容，重点明确DIP专项考核系数结果从高到低分别对应为1.02、1.01、1.00、0.99、0.98，更好发挥考核的激励约束作用。

　　（八）附则。本章包括施行日期，明确2023年住院医疗费用年度清算按本实施细则规定执行。同时废止《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法》（深医保规〔2020〕7号）。