深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》的通知

各有关单位：

　　为深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，规范本市按病种分值付费（DIP）的实施工作，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》，现予以印发，请遵照执行。

　　第一章 总则

　　第一条 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金（以下简称医保基金）使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范本市按病种分值付费（DIP）的实施工作，根据国家、广东省及本市相关文件要求，制定本实施细则。

　　第二条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分。DIP以大数据为支撑，将区域总额预算、点数法和本地实际相结合，保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，充分体现医务人员技术劳务价值，推进医保基金平稳高效运行，推动医疗保障事业高质量发展。

　　第三条 市医疗保障经办机构应按照国家、广东省及本市医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理、审核结算、考核评价、审核检查、协商谈判及争议处理等经办管理工作，严格执行基本医疗保险基金预算管理规定，健全区域总额预算管理，配合做好信息化建设及相关指标制定，落实激励约束和风险分担机制。

　　第四条 定点医疗机构应建立健全与DIP相适应的内部费用结算管理制度，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长，做好内部结算系统信息化改造，落实医保编码规范使用，提高数据上传质量，负责月度结算及年度清算等数据资料的报送工作。

　　第五条 DIP业务的主要内容包括：

　　（一）完善协议管理，建立健全市医疗保障经办机构与定点医疗机构协商谈判机制；

　　（二）按照全国统一的业务和技术标准，加强数据治理，为DIP业务开展提供支撑；

　　（三）实施区域总额预算管理，合理制定DIP年度可分配基金总额；

　　（四）确定本市病种分值和定点医疗机构等级系数；

　　（五）开展审核及月度预结算；

　　（六）开展年度清算，计算各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额；

　　（七）强化DIP全流程监测，加强考核评价。

　　第六条 本市医保住院医疗费用结算（包括日间医疗等）主要实行DIP。实行按床日付费的病例组成床日病种，实行打包收费的病例组成打包收付费病种，纳入DIP总额预算管理。

　　参保人住院期间发生国家、广东省规定的单独支付药品费用，不列入住院的医疗总费用核算范围，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不纳入DIP总额预算管理。

　　第二章 协议管理

　　第七条 市医疗保障经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，将DIP纳入协议管理，明确双方权利义务。

　　第八条 医疗保障服务协议内容应包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付及争议处理等，并随DIP政策的变化及时调整完善。市医疗保障经办机构根据服务协议要求，完善协议管理流程，规范DIP经办管理程序，强化定点医疗机构履约责任。

　　第九条 市医疗保障经办机构按照国家、广东省及本市有关监督管理规定，对定点医疗机构在DIP付费中发生的高套分值、诊断与操作不符等违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

　　第三章 信息系统建设与数据采集

　　第十条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构充分应用国家医保信息平台DIP功能模块，在国家及广东省有关政策要求下，加强数据治理，为DIP业务提供支撑，实现DIP业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。

　　第十一条 市医疗保障经办机构要加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理，从及时性、完整性、合理性和规范性等方面进行审核，发现问题数据应及时反馈定点医疗机构核查并重新采集上传。

　　第十二条定点医疗机构应建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造，做好与国家医保信息平台数据接口的对接，及时、准确上传DIP业务数据。

　　第十三条 定点医疗机构应严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息、费用信息，并按规定及时、准确上传至国家医保信息平台。医疗保障基金结算清单填写要准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断编码应符合国家医保编码标准。

　　第四章 总额预算和病种分值管理

　　第十四条 市医疗保障经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，以保障参保人基本医疗需求为前提，综合考虑医疗发展，结合我市实际，合理拟定年度住院医保基金支出预算。

　　第十五条市医疗保障经办机构以年度住院医保基金支出预算为基础，拟定DIP年度可分配基金总额，报市医疗保障行政部门审定。在DIP年度可分配基金总额之外设置调节金，用于年度清算时合理超支分担，调节金按照DIP年度可分配基金总额的2%计入。

　　第十六条 制定本市病种目录库。市医疗保障经办机构以国家统一的DIP病种目录库为基础，结合广东省有关规定及本市实际，拟定本市DIP病种目录库，报市医疗保障行政部门审定，予以标识后报国家医疗保障局备案。

　　第十七条本市病种主要包含以下类型：  

　　（一）核心病种。原则上将全市定点医疗机构近三年内住院病例达到临界值以上的病种作为核心病种，临界值由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。

　　在核心病种中，遴选适宜在基层治疗，且一、二级医疗机构收治较多的，医疗费用相对稳定，组内差异小，排除严重合并症或并发症的病种作为基层病种，以常见病、多发病为主。

　　（二）综合病种。原则上将全市定点医疗机构近三年内住院病例不超过临界值的病种作为综合病种，按疾病诊断编码分类章节及治疗方式组成综合病种。

　　（三）中医优势病种。选取中医科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、中医费用占比大的病种作为中医优势病种。

　　在中医优势病种中，遴选适宜在基层医疗机构开展的病种作为中医基层病种。

　　（四）床日病种。康复医疗、医疗护理、精神类疾病、家庭病床等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院医疗费用可按床日付费，设为床日病种。

　　（五）打包收付费病种。各定点医疗机构实行打包收费的日间手术及住院手术病种，设为打包收付费病种。

　　（六）国家、广东省及本市规定的其他病种。

　　第十八条 计算病种的分值。选择“急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”作为基准病种，基准病种分值设为1000分。本市各类病种分值按照下列规则计算：

　　（一）核心病种（含基层病种）、综合病种分值=各病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　（二）中医优势病种（含中医基层病种）分值=各中医优势病种费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　各中医优势病种费用标准应结合广东省、本市中医优势病种病种历史医疗费用综合确定。

　　（三）床日病种分值=各床日病种床日费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　各床日病种床日费用标准=床日治疗总费用÷住院床日数。

　　（四）打包收付费病种分值=各打包收付费病种费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　打包收付费病种费用标准按照市医疗保障行政部门确定的病种打包收费标准执行。

　　（五）其他病种按规定计算病种分值。

　　第十九条  建立辅助目录分值调整机制。在病种主目录基础上，对病种细化分型，可建立下列辅助分型：

　　（一）辅助分型的类型及分型

　　1.合并症/并发症指数（CCI）辅助分型，分为极严重、严重、一般和无等类别；

　　2.疾病严重程度辅助分型，分为轻度、中度、重度及死亡等类别；

　　3.肿瘤严重程度辅助分型，分为轻度、中度、重度及死亡等类别；

　　4.年龄特征辅助分型，分为：0－28天、29天－1岁前、1－6岁、7－17岁、18－65岁、66岁及以上等类别；

　　5.监护病房住院天数辅助分型，分为：2－7天、8－14天、15－30天、31天及以上等类别；

　　6.违规行为监管辅助分型等其他辅助分型。

　　辅助目录分型规则由市医疗保障行政部门根据本市实际情况确定。床日病种、中医优势病种（含中医基层病种）、打包收付费病种不纳入辅助分型范围。

　　（二）辅助分型的应用条件

　　辅助分型(监护病房住院天数辅助分型除外)的应用,应当同时满足以下条件：

　　1.某一病种费用变异系数大于一定数值；

　　2.近三年内纳入某一病种辅助分型的病例数达到一定数量以上。

　　病种费用变异系数和病例数量由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。

　　（三）纳入辅助分型调整系数计算的病例条件

　　纳入辅助分型调整系数计算的病例应同时满足以下条件：

　　1.符合辅助分型的类型及分型规则；

　　2.0.4≤病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的比值≤4。

　　（四）辅助分型调整系数的确定

　　某一病种辅助分型调整系数=该辅助分型病例次均医疗费用÷该病种次均医疗费用。

　　（五）辅助分型调整系数的应用

　　辅助分型病例分值=各病种分值×某一病种辅助分型调整系数。

　　第二十条 建立偏差病例校准机制。市医疗保障经办机构对与实际医疗费用严重偏离的病种分值进行校准。当病例医疗总费用与该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的比值在2倍以上或0.5倍以下时，视为偏差病例，其分值按照下列规定进行调整：

　　（一）费用超高病例分值=｛[（该病例的医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种的次均医疗费用）－2]×0.8+1｝×该病种分值。

　　（二）费用超低病例分值=该病例的医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种的次均医疗总费用×该病种分值。

　　已按辅助分型调整分值的病例不再纳入费用偏差病例计算。

　　第二十一条 建立特殊病例评议机制。定点医疗机构认为符合以下情形之一的，可向市医疗保障经办机构提出按特殊病例结算的申请：

　　（一）病例住院天数大于该定点医疗机构当年度平均住院天数5倍以上；

　　（二）病例实际医疗费用超出该病例实际分值与上年度分值点值的乘积，且超出金额为该定点医疗机构年度前10位；

　　（三）病例的监护病房床位使用天数大于等于住院床位使用总天数的60%；

　　（四）病例运用医保支付范围内的创新医疗技术，且该技术近3年内获得国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的；

　　（五）病例运用经国家、省、市卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术的。

　　定点医疗机构申请按特殊病例结算数量，不超过该定点医疗机构当年度按病种分值付费人次的千分之一。

　　第二十二条 市医疗保障经办机构应当组织医保支付制度评议组织对特殊病例进行评议，对评议通过的特殊病例进行审核，符合规定的特殊病例根据实际医疗费用重新核定分值，不再按费用偏差病例、辅助分型病例计算分值。

　　第二十三条 建立特殊项目加成分值机制。定点医疗机构药品和医疗技术等项目符合以下条件之一的，可向市医疗保障经办机构提出特殊项目申请：

　　（一）罕见病治疗药品、肿瘤靶向治疗、免疫治疗及化疗药品（不含单独支付药品）；

　　（二）应用于同一住院过程的联合手术、联合治疗且暂无相应DIP核心病种的医疗技术。

　　第二十四条 市医疗保障经办机构应当组织医保支付制度评议组织对特殊项目进行评议，对评议通过的特殊项目进行审核，符合规定的确定为特殊项目。

　　特殊项目按下列规则确定加成分值：

　　（一）当病例分值≤（实际费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值=特殊项目费用核算的分值；   

　　（二）当病例分值＞（实际费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值=实际费用核算的分值－病例分值，特殊项目加成分值最低为0。

　　病例分值原则上为所在病种分值，但病例经辅助目录调整或偏差病例校准后，病例分值按调整后的分值确定。

　　第二十五条 建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。市医疗保障行政部门综合考虑各定点医疗机构等级、价格档次、功能定位、医疗水平、专科特色等因素确定定点医疗机构等级系数。定点医疗机构等级系数包括基本系数和加权系数。

　　基层病种、床日病种、打包收付费病种不纳入定点医疗机构等级系数计算。

　　第二十六条 基本系数。以全市定点医疗机构平均医疗费用为1，按照同级别定点医疗机构与全市定点医疗机构相同核心病种的平均医疗费用比例关系确定。

　　第二十七条 定点医疗机构加权系数按照下列规则确定：

　　（一）国家医学中心，加权系数增加5%；广东省医学中心，加权系数增加3%；

　　（二）国家区域医疗中心建设单位、国家公立医院高质量发展试点医院，加权系数增加2%；广东省高水平医院建设单位，加权系数增加1%；深圳市高水平医院重点建设单位，加权系数增加0.5%；

　　（三）获评国家、广东省、本市临床医学研究中心的，每增设一个，加权系数分别增加2%、1%、0.1%；

　　（四）获评国家、广东省、本市卫生健康部门认定的重点专（学）科的，每增设一个，加权系数分别增加1%、0.3%、0.1%；

　　（五）在广东省定点医疗机构医药服务评价中，总得分全省前10%的，加权系数增加0.2%；单项维度得分全省前10%的，加权系数增加0.05%，累计不超过0.1%；

　　（六）国家、广东省及本市规定的其他加权系数。

　　前款规定的加权系数，国家、广东省及本市每层级合计加权系数最高分别不超过5%、3%、1%，其中第（三）项、第（四）项学科类合计加权系数最高不超过3%、2%、0.5%。

　　同一定点医疗机构或定点医疗机构的同一专科，同时获评同一类型称号的，按照就高从优原则，以最高系数予以加权。

　　定点医疗机构应当将因加权系数增加拨付的医保基金用于专科建设、人才培养和新技术创新。

　　第二十八条 定点医疗机构因等级、价格档次、高水平机构建设、高水平学科建设等变动需调整等级系数的，应当向市医疗保障经办机构申请调整，经市医疗保障经办机构确认后，次月启用新等级系数。

　　第五章 审核结算

　　第二十九条 市医疗保障经办机构应指导定点医疗机构按规定开展月度申报结算工作。实行月度拨付、年度清算。

　　第三十条 加强医保审核，按照国家及广东省有关部署，逐步建立并运用均衡指数等大数据手段，开展运行监测。重点对高套分值、诊断与操作不符、分解住院等情形进行审核，发现有异常的情形，按规定作相应处理。

　　第三十一条 开展月度预结算。市医疗保障经办机构对定点医疗机构申报月度结算费用按月予以预结算，月预结算费用原则上按照月度预清算总额计算，超出实际医保基金记账金额的纳入年度清算。

　　月度预清算总额=月预结算分值点值×该定点医疗机构当月分值－该定点医疗机构参保人月度住院个人支付医疗费用总额－该定点医疗机构月度其他补充医疗保险支付的医疗费用总额－该定点医疗机构月度医疗救助支付总额。

　　其中，月预结算分值点值=当月分值总额÷全市定点医疗机构当月分值之和；

　　当月分值总额=DIP当月可分配基金总额÷医保支付比例；

　　DIP当月可分配基金总额=DIP年度可分配基金总额÷12。

　　全市定点医疗机构当月分值之和=Σ各定点医疗机构当月分值；

　　各定点医疗机构当月分值=Σ（各核心病种分值×当月各核心病种病例数×当月等级系数)+Σ（各综合病种分值×当月各综合病种病例数×当月等级系数)+Σ(各基层病种分值×当月各基层病种病例数)+Σ(各中医优势病种分值×当月各中医优势病种病例数×当月等级系数)+Σ(各中医基层病种分值×当月各中医基层病种病例数)+Σ(各床日病种分值×当月各床日病种床日数)+Σ(各打包收付费病种分值×当月各打包收付费病种病例数)。

　　第三十二条 开展年度清算。市医疗保障经办机构根据DIP年度可分配基金总额，结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展本市医疗费用年度清算。年度清算按照下列规则确定：

　　（一）确定本市年度分值总和

　　各定点医疗机构年度分值=该定点医疗机构各月分值累加值×考核系数；

　　全市年度分值总和=Σ各定点医疗机构年度分值。

　　（二）确定年度分值点值

　　年度分值点值=年度分值总额÷全市年度分值总和；

　　其中，年度分值总额=DIP年度可分配基金总额÷医保支付比例。

　　（三）确定年度预清算总额

　　各定点医疗机构年度预清算总额=该定点医疗机构年度分值×年度分值点值－该定点医疗机构参保人年度住院个人支付医疗费用总额－该定点医疗机构年度其他补充医疗保险支付的医疗费用总额－该定点医疗机构年度医疗救助支付总额。

　　（四）确定结余留用或者超支分担比例

　　定点医疗机构住院实际医保基金记账金额与定点医疗机构住院年度预清算总额的比值（以下简称基金使用率）不超过100%的，为基金结余；超过100%的，为基金超支。

　　1.基金使用率＜70%的，结余留用比例=0；

　　2.70%≤基金使用率＜90%的，结余留用比例=10%－12.5×(90%－基金使用率)³；

　　3.90%≤基金使用率＜100%的，结余留用比例=1－基金使用率；

　　4.100%≤基金使用率≤110%时，定点医疗机构医保基金需分担金额=该定点医疗机构医保基金超支部分×70%；

　　5.基金使用率＞110%时，定点医疗机构医保基金需分担金额=该定点医疗机构医保基金超支10%以内部分×70%。超支10%以上部分医保基金不分担。

　　基金结余时，结余留用金额=年度预清算总额×结余留用比例。

　　基金超支时，医保基金分担金额优先由DIP年度可分配基金总额剩余部分予以支付。DIP年度可分配基金总额剩余部分不足支付的，由调节金共同支付。仍不足支付，按各定点医疗机构需分担金额比例分配。

　　（五）确定DIP年度医保基金支付金额

　　基金结余时，该定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额=实际医保基金记账金额+结余留用金额；基金超支时，该定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额=该定点医疗机构年度预清算总额+医保基金分担金额。

　　（六）确定应拨付医保基金

　　各定点医疗机构年度清算应拨付费用=各定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额－按月预结算费用之和。

　　第三十三条 年度内因重大突发公共卫生事件、重大医保政策调整等特殊情形，定点医疗机构实际医保基金记账金额超出DIP年度医保基金支付金额的，市医疗保障行政部门可从DIP年度可分配基金总额剩余部分和调节金中予以补偿。

　　第三十四条 跨医疗保险年度结算的住院人次数和费用，归并到出院时所属清算年度计算。

　　第三十五条 参保人住院前10天（不含住院当天）内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用可纳入住院医疗费用结算。

　　参保人进行检查检验后未按前款规定住院手术的，检查检验费用按本市门诊有关规定办理结算。

　　第三十六条 市医疗保障经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步开展广东省内跨市住院医疗费用年度清算，就医市实施DIP的，市医疗保障经办机构与定点医疗机构费用清算所涉及的病种分值、分值点值、定点医疗机构等级系数等按照就医市同一清算年度数据执行。

　　第六章 审核检查

　　第三十七条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构对DIP进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，开展日常审核，调动线上与线下资源，推动费用审核与审核检查联动，提高管理效率。

　　第三十八条 市医疗保障经办机构充分利用各种技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对医疗保障基金结算清单质量和日常诊疗行为、支付结算标准的合理性、参保人住院行为等开展监测。针对不同的环节、对象、结算方式、就医类型等，逐步建立完善覆盖医保支付全口径、全流程的医保记账数据监测规则库。

　　第三十九条 对定点医疗机构开展的审核方式包含日常检查与专项检查。日常检查主要根据数据监测发现的疑点问题进行检查并核实病种申报规范性，重点查处高套分值、诊断与操作不符等违规行为；针对多发或重大违规线索，可组织医疗、病案等领域专家开展专项检查。

　　第四十条 鼓励和支持社会各界参与监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　　第七章 考核评价

　　第四十一条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构对定点医疗机构的医疗质量、医保管理、费用控制、用药合理性、参保人负担等情况进行DIP专项考核，为DIP年度清算等提供依据。国家、广东省及本市另有规定的，从其规定。

　　DIP专项考核可以与定点医疗机构绩效考核相结合。

　　第四十二条将各定点医疗机构DIP专项考核结果按照得分高低，划分五个等级，对应设定考核系数，主要运用于年度清算时各定点医疗机构年度分值计算。考核系数从高到低分别对应为1.02、1.01、1.00、0.99、0.98。

　　第四十三条 市医疗保障经办机构应开展DIP运行监测，定期对DIP运行成效进行周期性评价，从医疗费用、医疗资源使用效率、医疗行为改变、医疗质量水平和参保人满意度等不同维度进行综合评价，客观反映DIP运行效果。

　　第八章 附则

　　第四十四条 本实施细则自2023年9月1日起施行，有效期3年。2023年住院医疗费用年度清算按本实施细则规定执行。《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法》（深医保规〔2020〕7号）同时废止。

　　特此通知。

　　深圳市医疗保障局

　　2023年8月25日