【主持人】：各位嘉宾、各位网友，大家好！欢迎来到本期“政民通”在线访谈直播间。本期活动由深圳市医疗保障局承办，本期节目主题是深圳市门诊特定病种的医保政策、就医管理及医保待遇。我是今天的主持人——市医疗保险基金管理中心主任秦丽芳。

　　去年3月15日，深圳市的门诊特定病种政策正式实施。门诊特定病种政策对参保人享受医保待遇会带来哪些影响，能减轻多少门诊医疗费用负担，政策实施一年多以来我市在落实门诊特定病种政策、优化门诊特定病种经办服务方面采取了什么举措、未来有什么发展思路，就这些问题，今天我们有幸邀请到市医疗保障局党组成员、副局长沈华亮同志与大家进行交流。欢迎沈局！

　　【沈华亮】：谢谢主持人！各位网友，大家好！非常感谢深圳市政务服务数据管理局提供了这样一个直播访谈的机会，可以和广大网民朋友进行沟通交流，让大家更好地了解我市门诊特定病种的待遇政策和经办服务。在此对大家给予市医疗保障局的关注和支持，致以衷心的感谢！

　　为了积极落实广东省关于门诊特定病种的政策文件要求，市医疗保障局会同市卫生健康委印发了《关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》（深医保规〔2021〕2号），覆盖恶性肿瘤、高血压、糖尿病、帕金森病等52个门诊特定病种，对门诊特定病种的待遇保障、就医管理服务、基金监管方面作了明确规定。这项政策从2021年3月15日起正式实施，享受门诊特定病种待遇不设起付线，合理确定了每个病种的支付比例和最高支付限额，医保统筹基金的支付比例最高可达90%，切实有效地减轻参保人的门诊医疗费用负担。

　　同时，按照“以促进健康为导向的创新型医保制度”的理念，设置差异化的医保支付比例，引导高血压、糖尿病、冠心病等8个病种的参保人签约家庭医生，强化分级诊疗，发挥社康机构的作用，有利于提升居民健康管理水平和提高重大疾病防治效果。

　　自门诊特定病种政策实施以来，2021年全年，我市参保人享受门诊特定病种待遇271万人次，医保统筹基金支付10亿元；2022年上半年，我市参保人享受门诊特定病种待遇127万人次，医保统筹基金支付6亿元。

　　【主持人】：感谢沈局的介绍。下面我们开始提问环节，我们一起来看看网友的提问。首先，是网友“王者同行”的提问，“王者同行”问：刚刚提到有52个门诊特定病种，具体是指什么病呢？

　　【沈华亮】：门诊特定病种是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。深圳市执行全省统一的门诊特定病种范围，合计52个病种。用一句话概括就是，门诊特定病种医疗费用主要由医保统筹基金支付。

　　这52个门诊特定病种，分成三类享受医疗保险待遇：第一类：主要是恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析，地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病这些血液系统疾病，还有肺结核、艾滋病，以及精神分裂症等6种精神类疾病，一共有23个病种，这些都是可以在门诊治疗的大病。第二类：包含高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎，一共8个病种，属于在门诊治疗的慢性病。第三类：包含慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、丙型肝炎、帕金森病、癫痫、系统性红斑狼疮、肺动脉高压、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病等特殊疾病，一共21个病种。

　　【主持人】：以下是网友“悟空”的问题。请问沈局长，如果患有刚刚说的那些病，可以享受什么医保待遇呢？

　　【沈华亮】：原门诊大病范围的病种，也就是刚刚说的“第一类”门诊特定病种，像恶性肿瘤门诊放化疗这些，仍然按照《深圳市社会医疗保险办法》有关规定执行，参保人的门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月的，医保统筹基金支付60%；连续参保时间满12个月不满36个月的，医保统筹基金支付75%；连续参保时间满36个月以上的，医保统筹基金支付90%。

　　对于刚刚说的“第二类”门诊特定病种，高血压、糖尿病继续按“两病”专项用药政策有关规定执行。另外遴选出慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特病病种，参照“两病”政策实施，医保待遇和家庭医生相挂钩。在医保待遇上，由签约家庭医生开具的病种用药范围的药品，医保统筹基金支付比例为80%，没签约家庭医生的在社康中心开病种用药范围的药品，医保统筹基金支付比例为50%。并且，对这6个病种设置1万元/年/病种的年度支付限额。医保统筹基金支付后剩余的个人自付部分，可以由医保个人账户余额支付。

　　除第一、二类病种外，患有其余门诊特定病种的，统称为“第三类”门诊特定病种，在选定的治疗医疗机构发生的基本医疗费用，基本医疗保险一档参保人由医保统筹基金支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%；基本医疗保险二档、三档参保人由医保统筹基金支付60%。剩余部分可由个人账户余额支付，个人账户不足支付的部分由个人自付。

　　【主持人】：深圳市的门诊特定病种待遇保障水平还是非常高的。网友“萝卜仙人”问，享受这个门诊特定病种待遇需要办理什么手续吗？去哪里办？

　　【沈华亮】：除高血压、糖尿病以外，参保人患有门诊特定病种的，需要前往具备认定资质的深圳市内的定点医疗机构现场办理认定手续。关于我市具有门诊特定病种服务资质的定点医疗机构名单，参保人可以通过登录深圳市医疗保障局官网，在“服务”那里进入“名单名录”，下载《深圳市门诊特定病种诊断及治疗定点医疗机构》名单后进行详细查询。

　　【主持人】：网友“一缕青丝”问，办理门诊特定病种认定需要提供什么材料呢？

　　【沈华亮】：办理门诊特定病种认定需携带社保卡或身份证、加盖医院公章的病历资料（包含疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等）到具有认定资质的定点医疗机构进行申请，具体的办理流程按照认定医院的相关规定执行。

　　当然，参保人可以先通过深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统或“深圳医保”微信公众号，办理门诊特定病种预申请认定。参保人根据网页或系统提示上传材料，待预申请认定业务提交成功后，携带已上传的相关病历资料原件、自行打印的《深圳市门诊特定病种认定申请表》前往具有认定资质的定点医疗机构现场，按照定点医疗机构的就诊流程办理认定。认定成功后，参保人会收到短信提醒，也可以自行打印《深圳市门诊特定病待遇认定表》留存。

　　【主持人】：网友“苏小末”问，办理了门诊特定病种认定后，从什么时候开始享受待遇呢？在就医上，对就医的医疗机构有没有要求？

　　【沈华亮】：参保人从门诊特定病种认定之日起就可以享受门诊特定病种待遇了。

　　门诊大病（也就是“第一类”门诊特定病种）中的其中两个病种（慢性肾功能不全血透治疗、腹透治疗），以及那21个“第三类”的门诊特定病种，需要选定一家具备门诊特定病种服务资质的二级或三级医院作为治疗医院，在选定的治疗医院享受相应的门诊特定病种待遇。办理门诊特定病种认定时，会自动默认办理认定的这家医院为选定的治疗医院。

　　除了腹透、血透以外的其他门诊大病，可以在全市范围内具备门诊大病治疗资质的任何一家医疗机构就医，按规定享受待遇。

　　高血压、糖尿病等8种“第二类”门诊特定病种，参保人需要在社康中心就医，享受相应的门诊特定病种待遇。需要提醒的是，参保人在社康中心签约家庭医生，并由签约家庭医生开具处方的，可以获得更高的待遇支付比例。

　　【主持人】：网友“古巷少年与时光”问，我父亲患有帕金森病，去年已经办理病种认定了，现在搬来跟我一起住，那么原来选定的那家医院太远了，想请问可以更改治疗医院吗？

　　【沈华亮】：可以变更。参保人因病情需要、居住地迁移等原因需要变更门诊特定病种治疗医院的，可以向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续，变更后即可在新选定的这家医院就医，享受门诊特定病种待遇。

　　【主持人】：网友“安然”问，办理门诊特定病种认定后，所有在门诊产生的费用都可以享受门诊特定病种待遇吗？

　　【沈华亮】：不是的，待遇享受范围要按照门诊特定病种用药和诊疗项目范围执行。每个病种都设有对应的用药和诊疗项目范围，只有在范围内的费用才可以享受门诊特定病种待遇。如果这位网友想了解某个病种的待遇享受范围，可以在深圳市医疗保障局官网的名单名录里面，下载《深圳市社会医疗保险门诊特定病种待遇享受范围》详细查看。

　　【主持人】：网友“会痛的石头”问，门诊特定病种有没有报销上限？

　　【沈华亮】：门诊大病（“第一类”门诊特定病种）以及高血压、糖尿病不单独针对病种设置支付限额，跟住院费用合在一起执行参保人的医保统筹基金年度支付限额。参保人的连续参保时间与医保统筹基金的年度支付限额挂钩，连续参保时间越长，医保统筹基金的年度支付限额越高。按照今年的标准，年度支付限额最高可达到193万元。

　　对“第二类”门诊特定病种中的慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种，以及21个“第三类”门诊特定病种，分别设置了1万元-19万元/年/病种的年度支付限额。

　　【主持人】：网友“半夏”问，我的门诊特定病种支付限额已经用完了，什么时候开始重新累计？

　　【沈华亮】：门诊特定病种的年度支付限额是按医保年度进行计算的，目前医保年度为当年7月1日至次年6月30日，到每年的7月1日重新开始累计年度支付限额。

　　【主持人】：网友“十三香”问，办理门诊特定病种认定后，这个认定的有效期是多长时间？需要每年都办理一次认定吗？

　　【沈华亮】：不同病种的待遇享受期不同，最短的有3个月的，像这个“新冠肺炎出院患者门诊康复治疗”，还有6个月的、2年的，还有长期的，像“恶性肿瘤门诊放化疗”、“器官移植术后门诊抗排异治疗”。

　　待遇享受有效期自定点医疗机构按规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。深圳市执行广东省关于门诊特定病种待遇享受期的规定，参保人待遇享受期满的，应按规定重新申请办理相应的门诊特定病种认定。

　　【主持人】：网友“青山独归远”问，我父亲退休后回老家生活，在老家可以享受门诊特定病种待遇吗？可以直接刷卡吗？

　　【沈华亮】：这位网友问的问题很好！继住院费用、普通门诊费用实现直接结算之后，深圳市已经在2021年底开通了52个病种的省内异地就医门诊慢特病直接结算，后来在2022年9月底开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗合计5个病种的跨省异地就医门诊慢特病直接结算。符合条件已办理长期异地就医备案手续的参保人，或符合条件已办理市外转诊手续的参保人，在办理门诊特定病种认定后，可以在省内异地已开通门诊特定病种联网结算的定点医疗机构就医，直接刷金融社保卡或出示医保电子凭证，直接结算门诊特定病种的医疗费用，按规定享受门诊特定病种待遇。但需要注意的是，患有高血压、糖尿病的参保人需在深圳市的社康中心签约了家庭医生、有相应的签约病种信息，才能在省内或跨省异地就医时享受门诊特定病种结算待遇。

　　当然，异地的参保人如果按照参保地规定办理了相关的备案和病种认定手续的，在我市已联网结算的定点医疗机构就医，也可以享受门诊特定病种费用直接结算，按照参保地的规定享受待遇。

　　【主持人】：网友“笑脸相迎”问，如果异地的医疗机构不支持门诊特定病种费用直接结算的，可以拿回深圳报销吗？

　　【沈华亮】：可以的。对于已办理异地长期备案手续的参保人，或已办理市外转诊手续的参保人，在办理门诊特定病种认定后，在备案地的医疗机构或转入医院发生的门诊大病及21种“第三类”门诊特定病种的费用，由参保人先行现金支付，在费用发生的一年内可凭有关单据和资料向医保经办部门申请审核报销。

　　【主持人】：今天网友还是非常热情的，提出了不少问题。由于时间关系，今天的提问解答环节暂时就进行到这里，感谢沈局对网友们的提问作出详细解答！非常感谢各位热心网友的参与和提问，有些问题可能没有办法在现场一一回复，节目之后我们会把问题记录下来，继续解答大家的问题。也欢迎大家关注深圳市医疗保障局官网、“深圳医保”微信公众号，通过留言等方式给我们提出问题、建议和意见，我们将会安排专人跟进并回复。最后请沈局对今天的活动做一个简单的总结。

　　【沈华亮】：我市门诊特定病种政策实施至今，总体运行情况良好，尤其是按照“构建以促进健康为导向的创新型医保制度”理念，遴选8种门诊特定病种实施签约家庭医生管理，进一步发挥我市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式优势，促进参保人健康管理水平提升，取得良好效果。

　　下一步，我局将做好以下三方面工作：一是继续密切监测门诊特定病种政策实施情况，广泛收集问题，指导各区经办部门及辖区定点医疗机构做好门诊特定病种经办服务。二是会同市卫生健康部门进一步优化就医流程，由市卫生健康部门主导推动社区健康服务扩容提质，提高社康机构诊疗门诊特定病种能力，督促定点机构做好药品配备工作。三是按照国家、省有关工作部署，推进完善门诊特定病种异地就医直接结算，进一步减轻参保人的门诊医疗费用负担。再次感谢各位网友的关注与支持，谢谢大家！

　　【主持人】：好的，谢谢沈局。今天的政民通就到这里。期待大家对我们工作提出更多的建议，我们将悉心听取、积极采纳大家的意见和建议，谢谢大家！