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访谈主题:深圳市专属医疗险

嘉宾:深圳市医疗保障局党组成员、副局长沈华亮 待遇保障处及市医保中心相关负责人

时间:2020年9月17日(周四)上午10:00—11:00

主办单位:市医保局

文字实录

  【沈华亮同志】:首先,我谨代表深圳市医疗保障局,欢迎各位朋友参与本期的在线访谈,在此对大家给予深圳市专属医疗险的关注和支持,致以衷心的感谢!

  《关于深圳市基本医疗保险参保人购买专属医疗险有关事项的通知》是为完善多层次医疗保障体系,促进商业健康保险发展,不断提高老百姓重特大疾病和多元医疗需求保障水平而推出的一项惠民新政策。

  【主持人】:相信不少网友对参加深圳市专属医疗险有自己的疑惑,欢迎大家抛出您所关注的问题,我们的工作人员会第一时间对您的提问进行解答。

  【网友】:哪些人群可以使用医保个人账户购买专属医疗险?

  【工作人员】:符合专属医疗险购买条件的人群,如果同时符合下述条件,可以使用医保个人账户购买:一是属于本市基本医疗保险参保人;二是本市医保个人账户符合购买条件及使用额度。

  【网友】:使用医保个人账户购买,需符合哪些条件?

  【工作人员】:需同时满足以下条件:一是个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元)的,可将个人账户积累额的30%用于购买专属医疗险产品,购买后,个人账户剩余额不得低于本市上年度在岗职工平均工资5%;二是一个医保年度内,同一个人账户累计用于购买专属医疗险产品的金额不超过12000元。

  【网友】:如果医保个人账户余额不足以支付整个保单费用是否可以先医保支付部分费用,不足部分再现金补足?

  【工作人员】:不可以,政策规定同一个保单只能使用个人账户或现金支付中的一种支付方式。

  【网友】:如何计算购买额度?

  【工作人员】:根据个人账户余额、本市上年度在岗职工平均工资5%、购买额度上限三个数值计算得出:

  1、个人账户积累额在本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元)以下(包括本数)的,可使用个人账户积累额购买的额度为“0”

  2、个人账户积累额在本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元)与142.857%(10/7)倍本市上年度在岗职工平均工资5%(目前9125.5元,包括本数)之间的,可使用个人账户积累额购买的额度为个人账户积累额本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元)之间的差值”。

  3、个人账户积累额在与142.857%(10/7)倍本市上年度在岗职工平均工资5%(目前9125.5元)与40000元之间的,可使用个人账户积累额购买的额度为个人账户积累额的30%”。

  4、个人账户积累额在40000元以上的,可使用个人账户积累额购买的额度为“12000”元。

  投保录入投保人信息后,系统会自动计算并提示可购买额度。

  用案例解释:

  案例1:小王医保个人账户有5000元,因低于本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元),因此,他如果想要买专属医疗险,应当通过个人现金支付,不能使用医保个人账户支付。

  案例2:小李医保个人账户有6500元,他想买1年期的专属团体医疗险(售价365元),虽然他个账余额高于本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元),但用个账余额6500元减去保费365元后剩余6135元,低于6387.85元,因此,他应当通过现金支付这笔保费,不能使用医保个人账户购买。

  案例3:小陈医保个人账户有16000元,她想购买专属医疗险某重大疾病类产品,假设保费为5000元,虽然用个人账户余额16000元减去保费5000元后剩余11000元,高于本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元),保费5000元也没有超出医保个人账户年度最高支付额度12000元,但由于小陈当前个人账户余额的30%仅为4800元,即当前可用于购买专属医疗险的额度仅有4800元,不足以支付整笔保费,因此,小陈不能使用医保个人账户支付。

  案例4:大张的医保个人账户有50000元,他想购买专属医疗险某重大疾病类产品,假设保费为15000元,虽然大张个账余额的30%达到15000元,而且用个账余额50000元减去保费15000元后剩余35000元,高于本市上年度在岗职工平均工资5%(目前为6387.85元),但由于保费15000元超出医保个人账户年度最高支付额度12000元,因此,大张不能使用医保个人账户支付这笔保费。

  【网友】:“一个医保年度内,同一个人账户累计用于购买专属医疗险产品的金额不超过12000元”中医保年度的起止时间如何计算?

  【工作人员】:自当年7月1日至次年6月30日。

  【网友】::符合医保个人账户购买条件的话,是否一定要先用个人账户支付?

  【工作人员】:不是。参保人可以自愿选择支付方式。

  【网友】:符合医保个人账户购买条件的话,可以使用医保个人账户给本人以外的人员购买吗?

  【工作人员】:可以,投保人跟被保险人可以不为同一人,但被保险人必须为本市基本医疗保险参保人且为投保人的配偶或直系亲属。

  【网友】:我的深圳医保中断了两个月,可以投保吗?

  【工作人员】:可以。但如果发生医疗费用时医保仍处于断缴状态,医疗费用无法经基本医保结算,这种情况保险合同设置了有别于已经基本医保结算的赔付条款,请慎重投保。

  【网友】:我以前参加过基本医疗保险一档,现在参加的是二档,但我个人账户还有钱,也符合个人账户购买条件,可以用个人账户买吗?

  【工作人员】:可以。政策没有对投保人使用个人账户购买专属医疗险时的基本医疗保险缴费档次进行限定。

  【网友】:我已经参加了30元的深圳市重特大疾病补充医疗保险(以下称“深圳重疾险”),是否有必要再买专属医疗险,如果买了的话,待遇方面如何享受呢?

  【工作人员】:“深圳重疾险”的保障内容、报销比例都是政府部门确定的,通过政府公开招标,由中标的商业保险公司承办,我市基本医保参保人自愿参加,参保时不需要进行健康告知,每年的5月和6月是集中参保时段。

  专属医疗险本质上是商业健康保险,产品的参加条件、保费标准、保障内容、报销比例等都是按照国家对商业健康保险的有关规定来确定,但是和市场上其他的商业健康保险产品最大的不同是,深圳专属医疗险是为我市基本医保参保人“量身定制”的商业健康保险,在保障内容、保费标准等各方面都比较优惠。我市基本医保参保人可自愿参加,没有固定的参保时段,参保时要符合产品规定的具体参保条件。

  无论是专属医疗险,还是“深圳重疾险”,都是基本医疗保险制度的有力补充,两者没有排斥,参保人可以根据自身的情况,自愿选择参加。

  【网友】:专属医疗险可通过什么渠道进行购买?

  【工作人员】:目前专属医疗险可通过保险同业公会公众号、深圳医保公众号、I深圳APP进行购买。

  【主持人】:感谢各位网友的热情参与,通过此次访谈,相信大家对于深圳市专属医疗险会有更多了解。


主办:深圳市医疗保障局电话:12333地址:深圳市福田区香港大学深圳医院后勤楼(临时)
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