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访谈主题:打击欺诈骗保,维护基金安全

嘉宾:深圳市医疗保障局巡视员郑国彪及规划财务和基金管理处相关负责人

时间:2019年6月26日(周三)上午9:00-10:00

主办单位:市医保局

文字实录

  主持人:大家好,今天我们举办深圳市医疗保障局在线访谈活动,今天在线访谈的主题是“打击欺诈骗保,维护基金安全”。今天很荣幸的邀请到了深圳市医疗保障局巡视员郑国彪同志,还有深圳市医疗保障局规划财务与基金管理处的工作人员。请郑国彪为我们介绍一下“打击欺诈骗保,维护基金安全”专项行动的基本情况。

  【郑国彪】:大家好,国家医疗保障局自2018年5月成立以来,对医保基金监管工作高度重视,以“零容忍”的态度在打击欺诈骗保,持续打响医保基金保卫战。为贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》的文件精神,保持打击欺诈骗保高压态势,进一步整顿规范医疗保障运行秩序,深圳市医疗保障局从今年开始,开展了新一轮的“打击欺诈骗保,维护基金安全”的专项治理工作,对我市定点医药机构、相关参保人、医保经办机构进行全面检查,坚决维护医保基金安全。

  【主持人】:好的,现在我们了解到近期深圳市医保局在打击欺诈骗保方面做了很多工作,很多网友也非常关注此次的专项行动,提出了许多咨询问题,那么今天就在这里统一解答一下网友们的疑问。首先我们来看第一个问题,有网友提问,深圳市医疗保障基金具体包括哪些?

  【工作人员】:我市医疗保障基金主要指基本医疗保险、居民生育医疗保险、生育保险、医疗救助以及地方补充医疗保险等专项基金。

  【主持人】:感谢工作人员的解答,那我们来看下一位网友的提问,深圳市基本医疗保险基金包括哪些?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,我市基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

  【主持人】:好的,我市基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户,那我个人想咨询一下,深圳市基本医疗保险个人账户可用于支付哪些费用?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。

  【主持人】:感谢解答,那我们来看下一位网友的提问,我之前在深圳参保多年,上个月缴费中断了,但我的个人账户还有余额,可以继续使用吗?

  【工作人员】:可以!根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,参保人中断缴交医疗保险费的,自中断缴交的次月1日起,停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但其个人账户余额可继续使用。

  【主持人】:这位网友,您的个账余额是可以继续使用的,请放心。下一个问题:我准备离开深圳,离开前准备把我在深圳的基本医疗保险关系转移回家乡,但个人账户无法转移,该怎么办?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,参保人个人账户无法转移的,提供转入地社会保险机构相关证明,可申请一次性领取个人账户余额。

  【主持人】:我们再来看下一个问题,我是深户,下个月打算出国定居了,但我的医保个人账户里还有钱,国外用不了,该怎么办?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,参保人出境定居的,可申请一次性领取个人账户余额,并终结在本市的医疗保险关系。

  【主持人】:好的,下一位网友提问,我爷爷去世了,他的医保卡个人账户还有钱,我可以拿他的医保卡去开药吗?如果不可以,那卡里的钱是不是就没用了?

  【工作人员】:不可以!根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定,参保人死亡的,个人账户余额可由其继承人申请一次性领取,并终结医疗保险关系。

  【主持人】:说了这么多,请工作人员为我们介绍一下,我们医保局为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

  【工作人员】:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

  守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

  【主持人】:那么涉及定点医药机构及其工作人员的骗取医疗保障基金行为主要包括哪些?

  【工作人员】:(一) 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

  (二)为参保人员提供虚假发票的;

  (三)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  (四)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

  (五)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  (六)挂名住院的;

  (七)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

  (八)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  【主持人】:那定点零售药店呢?涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括哪些?

  【工作人员】:(一)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

  (二)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

  (三)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  (四)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

  (五)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  【主持人】:有网友留言,想咨询涉及参保人员的欺诈骗保行为主要包括哪些?

  【工作人员】:(一)伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

  (二)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

  (三)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  (四)涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  【主持人】:那涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为又有哪些呢?

  【工作人员】:(一)为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

  (二)违反规定支付医疗保障费用的;

  (三)涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  【主持人】:说了这么多,如果发现了有欺诈骗保的行为,我们该如何举报?我们医保局是不是设了打击欺诈骗保的投诉举报电话?可以公布一下吗?

  【工作人员】:深圳市医疗保障局已向社会公布本市举报电话,举报人可通过拨打以下电话举报欺诈骗取医疗保障基金行为:

  (市局)88100515、(福田)82978723、(罗湖)82239331、(南山)26071670、(盐田)25210548、(宝安)27880262、(龙岗)28921535、(龙华)85279952、(光明)29937992、(坪山)84131807、(大鹏)84206986。

  【主持人】:那我还想在问一个大家可能都很关心的问题,举报欺诈骗取医疗保障基金行为是否有奖励?

  【工作人员】:举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

  (一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

  (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

  (三)举报人选择愿意得到举报奖励。

  【主持人】:好的,有网友提问,举报欺诈骗取医疗保障基金行为必须要实名吗?

  【工作人员】:举报人可实名举报,也可匿名举报。

  【主持人】:那如果是匿名举报的话,举报人如何获得举报奖励?

  【工作人员】:如匿名举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

  【主持人】:有网友提问,举报奖励资金有多少呢?

  【工作人员】:最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例,对举报人予以奖励。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。

  【主持人】:深圳市是否已经有参保人医保“黑名单”?

  【工作人员】:是!

  【主持人】:那什么情形下,参保人会被列入我市医保“黑名单”?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》相关规定,参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的,将会被列入医保“黑名单”:

  (一)转借社会保障卡供他人使用的;

  (二)通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的;

  (三)采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

  【主持人】:参保人被列入我市医保“黑名单”后会对个人有什么影响?

  【工作人员】:根据《深圳市社会医疗保险办法》相关规定,被列入我市医保“黑名单”的参保人,将会被暂停其社会保障卡记账功能。暂停记账期间,参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

  【主持人】:好的,今天聊了很多有关“打击欺诈骗保,维护基金安全”网友们所关心的问题,本期的在线访谈就到此结束了,感谢大家的关注!

主办:深圳市医疗保障局电话:12333地址:深圳市福田区香港大学深圳医院后勤楼(临时)
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