《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》政策解读

　　一、《通知》出台的背景是什么？

　　广东是人口大省，同时也是外来务工人员第一大省，流动人口超过3000万，外来人口超过2000万。我省自2015年开通省内异地就医住院直接结算以来，较好地解决了流动人口患大病异地住院就医结算便捷性问题。但流动人口患小病的普通门诊和患门特病种的门诊医疗费用还需参保人员“跑腿”和“垫资”，群众对于解决门诊医疗费用直接结算的问题反应比较强烈。为回应参保群众关切，加快建立我省异地就医门诊费用结算制度，优化门诊异地就医经办服务，实现跨省和省内异地就医门诊医疗费用直接结算，减轻参保群众门诊费用“跑腿垫资”负担，从医疗保障的便利性、充分性、可及性等方面提升人民群众的幸福感、获得感和安全感，特出台此《通知》。

　　二、《通知》的主要内容是什么？

　　《通知》包括总体要求、基本原则、规范门诊异地就医、工作要求四方面内容。

　　（一）总体要求。主要包括指导思想和目标任务两个方面内容。其中主要目标明确2021年1月1日，我省启动省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作；各市在广东省医疗保障信息平台上线后1个月内实现省内异地就医门诊医疗费用直接结算；各市开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的同时，推进跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。2021年7月1日前，全省实现省内和跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。

　　（二）基本原则。主要包括规范便捷、全面推进、统一管理等3个方面。坚持为参保人员提供方便快捷的结算服务；坚持信息系统先行，结合各市上线广东省医疗保障信息平台的情况，全面推进普通门诊和门诊特定病种的医疗费用直接结算工作；坚持将异地就医谈判协商、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等统一纳入就医地经办机构管理。

　　（三）主要内容。主要包括规范备案管理、规范定点管理、规范待遇政策、规范结算流程、规范就医管理、规范基金管理等六个方面。

　　１．规范备案管理，明确已办理基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通基本医保统筹基金和个人账户支付门诊医疗费用的直接结算服务，无需另外备案。急诊可先就诊，后补办备案手续。

　　２．规范定点管理，明确异地就医备案人员省内门诊异地就医定点医疗机构的选定按参保地规定执行。在开通省内异地就医直接结算服务的“互联网＋”定点医疗机构发生的医疗费用可直接结算。

　　３．规范待遇政策，明确省内异地就医直接结算原则上执行就医地的支付范围及有关规定。长期异地就医备案人员原则上医疗保险报销比例不降低，省内异地就医门诊的待遇标准由各市结合本地实际自行确定。

　　４．规范结算流程，明确门诊异地就医直接结算时，定点医疗机构将明细清单等电子信息传送至就医地经办机构。就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经省异地就医结算系统传送至参保地经办机构，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，定点医疗机构依据参保地经办机构返回的结果进行结算。

　　５．规范就医管理，明确就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核、个人账户支付管理和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。

　　６．规范基金管理，明确省内门诊异地直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。实行省内门诊异地就医费用预付制度，省级经办机构根据各市省内异地就医资金使用情况确定参保地预付金额，参保地每年按规定预付相应金额给省级经办机构，用于支付参保地省内异地就医人员门诊医疗费用。

　　（四）工作要求。主要包括加强组织领导、及时总结经验、做好宣传引导三个方面。

　　三、《通知》在门诊异地就医方面有何举措？

　　（一）充分利用互联网＋。参保人员办理了异地就医住院备案，同步开通门诊备案，无需另行备案；已与统筹地区医保经办机构签订“互联网＋”医疗服务协议的定点医疗机构，可自愿申请开通省内异地就医直接结算服务，参保人在“互联网＋”定点医院就医的费用可直接结算。

　　（二）统一规范管理。《通知》明确实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。就医地的目录方便医生按照习惯开展诊疗，更好地为异地就诊患者合理施治；参保地政策保证了同一个统筹地区参保人员待遇的基本均衡；就医地管理可以更好地规范医疗服务行为，控制不合理的医疗费用增长，提高全省医保基金使用效能。

　　（三）鼓励改革创新。《通知》鼓励各地探索符合相关条件的就医地定点医疗机构，认定参保人员的门诊特定病种待遇，让参保人看病的同时就可以办理待遇认定。鼓励各地探索异地就医的外配处方，在定点零售药店购药。减轻众多常见病患者、特别是年老体弱的慢病患者来回医院奔波之苦，同时缓解医院的现场接诊压力。