关于"对个人帐户设置最低额度购药规定"的说明

    最近，有参保人对我市综合医保参保人其个人帐户在定点药店购买药品时设有最低额度限制的规定不理解。现将有关情况说明如下：

    一、综合医保参保人凭处方在定点零售药店购药，个人账户无最低积累额的要求

    综合医保参保人持有医生处方到定点零售药店购买医保目录内的处方药和非处方药，只要个人账户的余额足够支付当次药费即可，个人账户无最低积累额的要求。

    二、综合医保参保人未持处方在定点零售药店购买非处方药，个人账户有必要设定最低积累额

    药品是特殊商品，世界各国对于个人自主购药都是有严格规定的，在没有处方的情况下，个人只能购买非处方药。没有处方的自我药疗行为存在一定的风险，我市医保政策鼓励“先就医，再购药”，规范“未就医，就购药”，即综合医保参保人未持有医生处方，只能在定点零售药店购买医保目录内的非处方药，且对个人账户有最低积累额的要求，这是因为：

    （一）个人账户应按规定使用

我国的基本医疗保险制度形式之一是“统账结合”，即设立大病统筹基金和个人账户基金来为参保人提供基本医疗保障。个人账户主要用于支付小额医疗费用（门诊普通医疗费用），大病统筹基金主要用于支付大额医疗费用（住院医疗费用）。

    个人账户虽然在名义上归属“个人”，但并不是个人可以随意支配的储蓄账户，它是医疗保险基金的一种形式，因此参保人使用时也应符合医疗保险制度的规定。做到不患病的时候个人账户逐步积累，患病的时候个人账户有钱支付医疗费用。据了解，全国一些地方管理松散，个人账户被随意用于非医疗用途，在这种情况下，个人账户基本上就失去了为参保人提供门诊保障的功能，失去了存在的意义。

    设定个人账户最低积累额，是借鉴了新加坡的经验，即个人帐户在留有一定的资金的前提下，才能用于购买非处方药，保证人们患病时个人账户有钱可以支付医疗费用。2003年，将个人账户购买非处方药品最低积累额定为2个月市上年度在岗职工平均工资，后根据参保人个人帐户总体积累较多及实际情况，于2008年调整为1个月市上年度在岗职工平均工资，目前的最低累积额为4595元。

    （二）我市个人账户与统筹基金之间有通道，有必要对个人账户自主购药适当约束

1996年起，我市在个人账户和大病统筹基金之间建立通道。参保人个人账户用完，个人先自付一定金额，之后可以享受大病统筹基金高比例报销的待遇。目前统筹基金对门诊超支费用的报销比例为70%，退休人员80%。该政策大大提高了门诊保障水平，但对个人账户的监管提出更高要求。统筹基金是用于全体参保人医疗费用共济的，因此个人账户是否被合理地使用，关系着统筹基金是否合理地支出，关系着全体参保人的利益，因此有必要加强监管。

    （三）参保人未持有处方在定点零售药店购买非处方药，费用自控能力弱，费用外控难度大，对医疗保险基金安全带来风险，需加以规范

　　我局在日常管理中发现：由于缺乏医疗专业知识，参保人不持处方购药，有较强的随意性，可能无法按照“基本医疗”的原则合理购药；难以保证每个参保人所购药品是用于治疗本人疾病，可能是用于其他人（甚至是未参加深圳医保的人）的疾病治疗；不法分子可能利用药店购药的便利性来套取个人账户现金、换购医保目录外的药品和物品，以达到牟利的目的。这些都可能会增加个人账户支出，也可能会关联性地增加统筹基金支出。

    三、进一步研究自主购药管理问题，做好有效管理与方便使用的结合

　　为了在有效保障个人账户安全的同时更好地保障参保人在定点零售药店方便购药、安全购药，我局将进一步研究自主购药的管理问题。拟与有关部门研究鼓励处方外流的措施，进一步推进医药分开；研究个人账户达到最低积累额后购药范围适度扩大的可行性、适度降低个人账户最低积累额标准的可行性等。