《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》政策解读

　　2017年6月20日，国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文），提出要紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系，并要求各统筹地区要按照文件精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，制定具体改革实施方案。

　　一、55号文提出的改革主要内容及配套措施

　　改革的主要内容：实行多元复合式医保支付方式；重点推行按病种付费；开展按疾病诊断相关分组付费试点；完善按人头付费、按床日付费等支付方式；强化医保对医疗行为的监管。

　　配套改革措施：加强医保基金预算管理；完善医保支付政策措施；协同推进医药卫生体制相关改革。

　　二、现行我市医保支付方式简况

　　国内现行的医保支付方式多种多样，各种支付方式均各有利弊。2014年2月，市人力资源保障局根据《深圳市社会医疗保险办法》（深府令256号）有关规定，印发了《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》（深人社规〔2014〕2号），采取的是总额控制下的复合式支付制度，包括按单元、按病种、按人头、按住院床日、按项目等多种支付方式，并形成了独具特色的偿付模式，概括为“总额控制、方式多样、年初预付、按月支付、年终清算、结余有奖、超支分担”。门诊以按人头付费为主，住院以按单元付费、病种付费为主。医保支付方式改革已覆盖所有定点医疗机构。

　　三、《实施方案》主要内容

　　《实施方案》对我市进一步深化基本医疗保险支付方式改革，提出工作目标，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

　　一是实行总额控制下的多元化复合式医保支付方式。按照55号文要求，在加强医保基金总额预算管理的同时，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。

　　二是大力推进按病种付费。在我市目前按病种付费工作的基础上，继续扩大病种数量，并结合国家、省相关文件精神，继续完善按病种付费实际工作内涵，科学合理确定病种付费标准，将相关情况纳入医保定点服务协议考核指标体系，防止医疗机构出现不合理行为。同时，结合我市医改工作，将目前在部分医院试点推行的日间手术纳入按病种付费范围。

　　三是开展按疾病诊断相关分组付费试点。我市已被国家卫计委确定为按疾病诊断相关分组收付费改革试点城市，目前该项工作稳步推进中，《实施方案》按照国家思路，在付费方面提出具体实施内容。

　　四是建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度。2016年5月，我市在罗湖试点建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度。目前，该项医保支付方式改革得到国家、省相关部门高度认同。2017年8月，市人力资源保障局会同市卫生计生委联合印发《建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度实施方案（试行）》(深人社发〔2017〕85号），在各区（新区）基层医疗集团全面推广该项改革。

　　五是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。对目前我市医保二档、三档参保人门诊按人头付费及精神分裂症、长期医疗护理等病种按床日付费给予进一步明确。

　　六是强化医保对医疗行为的监管。按照55号文要求，结合我市目前的医保智能监控系统上线情况，对医保医疗行为的监管提出具体实施内容。健全医保定点医疗机构退出机制，加大医疗机构违规处罚力度，并将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为。

　　另外，按照55号文配套改革措施相关内容，在《实施方案》中对发挥医保支付政策引导作用及严格控制医药费用不合理增长等方面提出具体实施内容。