深圳市医疗保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价方案（2020年版）》的通知

各定点医疗机构：

　　为推进医疗保障和医药服务高质量协调发展，强化定点医疗机构履约责任，发挥医保基金战略性购买作用，探索建立定点医疗机构医保精细化管理绩效评价体系及评价结果信息披露共享机制，根据有关文件，结合我市实际，我局制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价方案（2020年版）》，现予以印发，请遵照实施。

　　深圳市医疗保障局

　　2020年９月27日

　　深圳市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价方案

　　（2020版）

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心，推进医疗保障和医药服务高质量协调发展，促进健康中国战略实施，强化定点医疗机构履约责任，发挥医保基金战略性购买作用，探索建立定点医疗机构医保精细化管理绩效评价体系及评价结果信息披露共享机制，贯彻落实《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的精神，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2020〕3号）及《深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》等文件精神，结合我市实际，制定本评价方案。

　　一、工作目标

　　建立健全定点医疗机构精细化管理绩效评价体系及结果信息披露机制是强化协议管理、加强基金监督的重要手段。通过设置科学合理的评价体系促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务水平，转变发展思路。建立结果信息披露共享机制，构建多评价主体参与、不同主体间信息共享、评价结果协同奖惩的多方参与模式，增强社会舆论监督效力。最终达到正向引导医疗行为的效果并助推医疗卫生事业从“病有所医”向“病有良医”迈进，积极构建以促进健康为导向的创新型医保制度的目的。

　　二、评价的对象

　　已签订2020年度深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的本市医疗机构均为本次医保精细化管理绩效评价对象，将医疗机构分为有床位医疗机构（下属社康数据归入结算医院考核）及无床位医疗机构（门诊部、诊所、医务室等）进行分别评价。对协议执行不满半年的新增医疗机构及无床位医疗机构的评价结果不进行支付应用。

　　三、评价体系

　　（一）遴选原则

　　精准合理、突出重点：充分考虑医保部门评价特点，避免出现与其他部门评价指标的冲突。评价内容应突出重点，指标数量适度，充分评估指标评价时所需工作量，设置更多可通过信息化实现的评价指标，尽量减少需实地检查的评价指标，朝着全流程信息化评价目标迈进。

　　研究论证、科学规范：尊重医疗保障制度多利益方参与的客观情况，保证指标体系构建过程的学科性及指标遴选普遍认同，邀请医疗机构参与指标设置，召开专家研讨会科学确定指标体系和权重。充分听取各方意见，针对协议管理需达到的目标精准设置维度和指标。

　　正向引导、绩效应用：充分评估各指标对医疗行为的影响，契合国家对协议管理、国家药品与耗材集中带量采购、医疗服务价格改革以及三医联动的发展思路，充分发挥绩效评价指标正向引导作用，引导医疗机构提供更好、更高水平的医疗服务。同时将评价结果运用于支付方式和协议管理中，从而形成“有奖有罚”“末位退出”的奖惩机制，引导医疗机构完善内部管理、提供优质医疗服务。

　　多方参与、动态调整：主张构建多评价主体参与、不同主体间信息共享、评价结果协同奖惩的多方参与模式。随着新时期医疗卫生事业不断发展，为适应医改需求，评价方向、评价内容、评价方式将不断调整变化，建立绩效评价指标动态调整机制，对与时代发展不相适应的指标进行增、删、改操作。

　　（二）评价内容

　　综合医保分级管理评价、医保智能监控系统规定、国内卫生行政部门绩效考核等有关资料，结合国际实践经验，以评价医疗机构医保精细化管理效果为初衷，从基础管理与保障措施、医保引导与医疗价值、基金效率与费用控制、参保人就医体验与获得感四个维度确定各项指标，遴选社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价指标（不含药店）共41个，具体如下：

　　基础管理与保障措施：指标部分220分，共有二级指标4个，分别从机构设置与人员配备、制度建设与运行机制、政策培训与执行、信息系统对接与数据采集四方面考核。三级指标13个（观察指标２个），其中定性4个、定量9个。

　　医保引导与医疗价值：指标部分280分，共有二级指标４个，分别从合理诊疗、合理用药、医疗安全、诊疗效果四方面考核。三级指标９个（观察指标１个），全部为定量指标。

　　基金效率与费用控制：指标部分350分，共有二级指标４个，分别从医疗资源效率、院内基金效率、医疗费用控制、医疗收入结构四个方面考核，三级指标13个，其中定性１个、定量12个。

　　参保人就医体验与获得感：指标部分150分，共有二级指标４个，分别从便捷就医、违规违约、患者负担、满意度调查四方面考核，三级指标６个，全部为定量指标。

　　其中对于无床位医疗机构考核指标从上述41个指标中遴选共性类指标17个，合计450分。

　　（三）评价方法

　　根据指标是否纳入分值计算分为观察指标及评价指标，观察指标不纳入分值计算；根据指标的性质分为定性指标及定量指标，其中定性指标一般指不能直接量化而需要通过其他途径实现量化的考核指标，定性指标根据医疗机构该指标考核结果获得或不获得相应分值。定量指标是可以准确数量定义、精确衡量并能设定绩效目标的指标。可进一步分为绝对量指标和相对量指标。绝对量指标是指直接采用评价指标的有效计量单位的统计绝对数的指标。相对量指标又称比率型指标，一般是由两个或两个以上有联系的指标数值相比得到的比率，即从数量上反映两个相互联系的指标之间的对比关系，常体现为百分比数。定量指标从导向方面分为正向指标、中优指标、反向指标。

　　四、评价数据采集

　　（一）建立绩效评价模块

　　加快推进医药服务智能化平台绩效评价模块的建设，初期以实现核算为目标，远期以智能化分析、演算、自动化生成报告为目标，配合做好定点医疗机构医保精细化管理绩效评价工作，及时导入评价指标所需的相关医保结算数据进行分析测算。

　　（二）提高病案首页质量

　　定点医疗机构要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，规范病案首页书写，提高病案数据质量，实现病案的标准化管理，上传高质量的病案首页数据，确保评价数据客观真实。

　　（三）加强数据互联互通

　　利用信息技术与医院进行数据连通，各定点医疗机构应配合医保部门将ＨＩＳ系统、医院年报表中的相关数据导入到医保信息系统。

　　（四）医保满意度调查

　　建立医保满意度调查和管理制度，确保满意度调查的科学性、权威性。借助微信公众号、个人服务网页、官网、短信推送等手段采集参保人满意度信息，条件成熟后，按照就诊参保人不同参保类型推送不同调查内容的问卷，提升满意度调查的精细化水平。进一步加强医保管理，改进医保服务态度。

　　五、评价流程

　　我市定点医疗机构医保精细化管理绩效评价绝大部分通过信息数据评价完成，少部分通过是市医保中心年审形式完成。按照年终清算、标准测算、协议签约的工作时间进度安排，将评价分为三个阶段：

　　（一）评价结果生成

　　被评价对象有关数据于2021年1月15日固化数据，医保信息系统进行测算分析，于2021年1月31日前生成定点医疗机构医保精细化管理绩效评价结果，市医保中心通过一定形式将结果告知全市定点医疗机构。探索完善精细化管理绩效评价机制后，该结果通过网上医院推送至各定点医疗机构。

　　（二）评价结果修正

　　定点医疗机构对评价结果有异议的，需于2021年2月10日前书面反馈市医保中心。由市医保中心于收到书面反馈5个工作日内完成对数据进行复核，并将复核结果告知两定机构。

　　（三）评价结果发布

　　市医保中心于2021年2月20日前通过一定形式将确认后评价结果告知全市定点医疗机构。探索完善精细化管理绩效评价机制后，该结果通过官网、微信公众号、网上医院等途径公布评价结果，并抄送市卫健委等部门。

　　六、评价结果

　　本次评价为我局对医保精细化管理绩效评价的初步探索，评价结果在一定范围内以一定形式公布。

　　有床位医疗机构分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个级别，绩效评价结果分级采取排名制与积分制相结合确定，分值满分为1000分，Ａ级机构需同时满足如下条件：排名前（含）5％，且得分≥900分。Ｅ级机构需同时满足如下条件：排名末尾（含）5％，且得分＜300分。Ｂ至Ｄ级在明确Ａ、Ｅ级机构剩余机构中按积分从高至低三等分确定。无床位医疗机构按积分从高至低五等分确定。医疗机构同积分的，确定级别时由于名额或名次原因分属两个不同级别的，将同积分机构均按就高等级处理。

　　七、结果应用

　　我市定点医疗机构医保精细化管理绩效评价工作尚在探索初期，2020年度绩效评价结果仅用于披露共享、医保政策调整参考、医院管理参考等方面，暂不应用于医保支付及退出机制。待评价机制成熟时，推进制定深圳市基本医疗保险定点医药机构精细化管理绩效评价办法，丰富评价结果应用手段，将评价结果与年终清算总分值挂钩进行奖惩，探索建立退出机制。

　　附件：深圳市社会医疗保险定点医疗机构医保精细化管理绩效评价操作手册（2020年版）