深圳市社会医疗保险费用结算办法

　　深圳市社会医疗保险费用结算办法

　　（2008年4月2日  深劳社规〔2008〕7号）

　　第一条  为加强我市社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》、劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》的有关规定，制定本办法。
    第二条  我市社会保险机构与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。
    第三条  医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：
    （一）门诊大病（第一类）综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；
    （二）住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干；
    （三）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；
    （四）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；
    （五）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算；
    （六）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算；
    （七）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算；
    （八）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算；
    （九）参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算；医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算；
    （十）其他费用结算按协议约定的方式结算。
    第四条  定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：
    （一）《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》；
    （二）医疗保险费用结账单；
    （三）住院费用结账单；
    （四）门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表；
    （五）门诊大病《证明书》等资料及结算单；
    （六）农民工医疗保险住院费用账单、农民工医疗保险住院费用申请表（本部住院、转诊住院要分别单独建表）、农民工医疗保险费用申请汇总表。
    第五条  定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：
    （一）深圳市定点零售药店医疗费用月报表；
    （二）医疗保险费用结账单。
    第六条  市社会保险机构发现定点医疗机构有违规情形的，违规费用不予以偿付，其余费用于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。
    第七条  市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及定点医疗机构信用等级评定结果决定支付比例。
    第八条  年终结算时，全年发生的住院总费用在标准总费用以下的，按实际发生的住院总费用偿付；全年发生的住院总费用超过标准总费用的，按标准总费用偿付（住院起付线以下的费用除外）。全年发生的总人次在核定人次之下的，按实际发生的总人次偿付，全年发生的总人次超过核准总人次的按标准总人次偿付。
    第九条  参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，属于个人账户支付的，由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣，所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。
    当月应付门诊费用总额＝医保记账费用总额×95%。
    第十条  综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，按以下标准结算：
    当月统筹基金应付门诊药费总额＝医保药品记账费用总额×30%×95%；
    当月个人账户应付门诊药费总额＝医保药品记账费用总额×70%×95%。
    第十一条  门诊大病的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，由定点医疗机构按规定记账，市社会保险机构按月与定点医疗机构结算。
    当月应付门诊大病费用总额＝医保记账费用总额×95%
    第十二条  农民工医疗保险、住院医疗保险参保人的门诊基本医疗费用，按绑定参保人数，市社会保险机构按月与结算医院定额结算。
    当月应付门诊费用总额＝6元×绑定人数×95%。
    第十三条  定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用（包括造影剂），其记账费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算，低于标准费用的，按实际发生的费用结算，高于标准费用的，按标准费用结算。
    第十四条  定点医疗机构门诊尿毒症血透的记账费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。
    第十五条  生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目，按服务项目与定点医疗机构结算。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。
    当月产前检查应付费用＝医保的记账费用总额×95%。
    第十六条  按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。
    平均住院人次费用包括以下项目费用：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数，在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中确定。
    计算公式为：标准费用总额＝平均住院人次费用标准×住院人次。
    每月实际住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用计算偿付，计算公式为：当月应付住院费用偿付总额＝实际记账的住院费用×95%。
    住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额计算偿付（住院起付线以下的费用除外），计算公式为：当月应付住院费用偿付总额＝标准费用总额×95%。
    第十七条  市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目（如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、分娩及产后访视、计划生育手术等）按病种或治疗项目费用偿付标准结算，结算方式和标准在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中规定。
    第十八条  市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议，对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为：应付住院费用偿付总额＝每名患者包干费用总额×患者人数×95%。
    第十九条  农民工医疗保险参保人经核准转诊到市内或市外医疗机构发生的住院医疗保险费用，市社会保险机构参照协议平均住院人次费用标准，按服务的单元结算方式与定点医疗机构结算，实行按月偿付、超支分担的形式，即实际平均记账费用低于协议平均住院人次费用标准的按实际费用支付；高于协议平均住院人次费用标准的，按协议平均住院人次费用标准支付，超出部分，由市社会保险机构与转出的结算医院按9∶1的比例分担。
    第二十条  定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中，经社会保险机构核实属违规费用的，从下月应当偿付的费用中扣除。
    第二十一条  定点医疗机构划分为三级医院、二级医院、一级医院以及其他医疗机构（如门诊部、企事业单位的卫生所（室）和社区健康服务中心）等级别。
    第二十二条  市社会保险机构对信用好、服务优质的定点医疗机构进行奖励。
    第二十三条  本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发〔2003〕80号）自本办法实施之日起废止。