深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》的通知

2020年9月7日        

各有关单位：

　　为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据国家、省、市相关文件精神，结合本市实际，制定了《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）》，现予印发，请遵照执行。

　　深圳市人力资源和社会保障局

　　2018年9月4日  　

　　深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费办法（试行）

　　第一条 为进一步完善本市医疗保险支付制度，保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，提高医保基金使用效率，根据国家、省、市相关文件精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市社会保险经办机构（以下简称市社会保险机构）与本市定点医院之间的住院医疗费用结算试行按疾病诊断相关分组付费的，适用本办法。

　　第三条 试行按疾病诊断相关分组付费的定点医院（以下简称试点医院）范围由市卫生行政部门与市社会保险行政部门共同确定。

　　第四条 在试点医院住院治疗的本市社会医疗保险参保人，包括基本医疗保险一档、二档、三档参保人，均纳入按疾病诊断相关分组付费管理。

　　第五条 根据国家按疾病诊断相关分组病组的设置，各试点医院的所有住院病例按照疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，市卫生行政部门与市社会保险行政部门可根据实际情况对分组逻辑及病组数量适时调整，并向试点医院公开。

　　第六条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年所有患者就医的历史数据，结合临床路径，综合考虑各级各类医院之间差异和参保人接受程度，与试点医院谈判确定试点医院各病组的付费标准。该付费标准涵盖参保人住院发生的各病组所有医疗费用，包括医疗保险目录外费用。

　　第七条 试点医院各病组的付费标准根据医院类别、等级以及所在行政区域（市、区、街道三级）等属性分类制定，同类试点医院同一病组的付费标准相同，按照以下规则确定：

　　（一）各病组权重值，根据单个病组近三年平均医疗费用与所有病组近三年平均医疗费用的比值确定。同个病组近三年合计病例数低于30的，权重值可根据临床实际情况进行调整。

　　（二）年度基础费率，根据上一年各病组医疗费用总和，结合基础调整幅度，除以上一年各病组所有病例权重值总和确定。基础调整幅度按照近三年本市医疗保险基金征缴平均增长率、支出平均增长率，取最小变动值的二分之一确定。基础费率可根据分组规则及病组数量调整情况适时调整。

　　（三）各病组付费标准，根据年度基础费率与各病组权重值的乘积，最终与同类试点医院统一谈判确定。

　　新增试点医院的各病组付费标准按照已试点的同类医院标准执行；确无同类医院标准的，根据新增试点医院实际情况进行确定。

　　第八条 市社会保险行政部门根据试点医院近三年参保人就医的历史数据，并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素，与各试点医院以谈判方式约定参保人目录外自费比例总控指标及医疗保险基金总控指标。

　　第九条 在试点医院住院的参保人依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇，由试点医院直接收取参保人应负担的医疗费用。

　　第十条 参保人在试点医院住院发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金（以下简称医保基金）支付的，由市社会保险机构按月支付。市社会保险机构每月下旬将上月的医疗费用按照病组付费标准扣除参保人应负担的医疗费用、重特大疾病补充医疗保险支付的费用及质量挂钩金后的金额支付给各试点医院。参保人实际发生的次均医疗费用低于病组付费标准的部分由各试点医院留用，超过病组付费标准的部分市社会保险机构不予补偿。质量挂钩金按照深圳市社会医疗保险定点医药机构结算办法规定的比例确定。

　　第十一条 市社会保险机构应当根据按疾病诊断相关分组付费试点实施情况，及时与试点医院签订相应的医疗服务协议，并按协议进行按疾病诊断相关分组付费管理。

　　医疗服务协议的有效期原则上为一年，各病组付费标准在协议周期内有效。协议到期后，市社会保险机构应当按照本办法规定重新确定各病组付费标准，并与试点医院重新签订医疗服务协议。

　　第十二条 医疗服务协议周期结束后，市社会保险机构应与试点医院进行年度清算，并及时完成医疗保险结算。根据试点医院执行社会医疗保险政策情况及定点医药机构信用等级评定结果，确定暂扣质量挂钩金的支付比例，试点医院的参保人目录外自费比例高于协议指标的，扣除应付质量挂钩金的50%。试点医院的医保基金支付总额超过协议指标的，医保基金按照以下办法追回：超标5%（含5%）以内的部分，医保基金追回40%；超标5%至10%（含10%）的部分，医保基金追回50%；超标10%以上的部分，医保基金全额追回。

　　第十三条 市卫生行政部门应当定期对试点医院进行医疗服务质量评价，并将评价结果反馈给市社会保险机构。发现试点医院有违规分解住院人次、故意修改诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患、将费用分解至门诊或者分解到自费病人等行为的，由市社会保险机构、卫生行政部门依据现行医疗保险政策、医疗服务协议及医疗服务质量评价结果进行处理。

　　第十四条 各试点医院经市卫生行政部门批准开展的日间手术及试行按单病种收费的病种不纳入按疾病诊断相关分组付费管理，付费标准按照市医疗服务价格管理部门公布的收费标准执行。

　　第十五条 各试点医院精神专科、医疗康复类疾病的住院病例及住院天数极端值病例采取按床日付费，不纳入按疾病诊断相关分组付费管理，偿付方式及付费标准由市社会保险行政部门根据试点医院近三年参保人就医的历史数据，结合基础调整幅度，与各试点医院通过谈判方式约定。

　　住院天数极端值病例是指住院天数小于等于1天(经批准开展日间手术病例除外)或大于60天的病例。

　　第十六条 本市生育保险（含生育医疗保险）参保人在试点医院住院发生的生育医疗费用的结算参照本办法执行。

　　第十七条 本办法自2018年9月20日起试行，有效期两年。