深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定管理办法

深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定管理办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步加强和规范深圳市社会保险定点医疗机构管理，建立诚信社会保险医疗服务体系，根据《深圳市社会医疗保险办法》和国家、广东省有关规定，结合实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于与本市社会保险经办机构签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》（以下简称《协议书》）的定点医疗机构的信用等级评定管理工作。

　　第三条 定点医疗机构信用等级评定，遵循公开、公平、公正的原则，对相同类别的定点医疗机构，按照统一内容、程序和标准进行评定。

　　第四条 定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A和B级四个等级，按信用等级实施分类管理。

　　第二章　评定内容

　　第五条 本市定点医疗机构签订《协议书》且生效满一年以上的，应当按照本办法规定进行信用等级评定。

　　定点医疗机构所属分支机构单独进行信用等级评定。

　　定点医疗机构所属科室、社区健康服务中心、社区医疗服务站等不单独进行信用等级评定，其社会保险医疗服务行为视为定点医疗机构的行为，纳入定点医疗机构的信用等级评定范围。

　　单位医务室、中医馆、诊所等医疗机构不进行信用等级评定。

　　第六条 市社会保险经办机构以定点医疗机构及其相关人员遵守社会保险医疗服务规定和履行《协议书》情况为主要依据，结合定点医疗机构日常开展社会保险医疗服务的工作量、服务量和服务满意度，以及违规查处情况等，对定点医疗机构的信用等级进行综合评定。

　　综合评定总分值（以下简称评定总分值）为200分，包括指标考评、现场考评和满意度考评三部分。

　　第七条 指标考评部分占评定总分值的40%。根据《协议书》规定的住院次均医保总费用、生育分娩次均医保费用、少儿住院次均医保费用、住门比、每门急诊人次平均特检费用、低费用住院人次占住院总人次的比例、社区门诊统筹基金支付率、社区门诊统筹基金报销比例、次均门诊费用增长率、次均门诊材料费增长率、次均门诊检查费增长率、次均住院费用增长率、次均住院材料费增长率、次均住院检查费增长率、参保人个人自费费用占医疗总费用的比例等标准执行情况，按《深圳市社会保险定点医疗机构信用等级评定标准》（以下简称《评定标准》）对定点医疗机构进行评分。

　　第八条 现场考评部分占评定总分值的40%。根据定点医疗机构为提供社会保险医疗服务所制定的各项管理制度、措施、工作计划、总结及其具体落实情况，所配置的管理人员、机构和各项设施情况，工作人员掌握、执行社会保险医疗服务规定的情况，病历、处方等的检查情况，包括日常监督检查、联合检查、交叉检查及违规查处情况等，按《评定标准》评分。

　　第九条 满意度考评部分占评定总分值的20%。按《参保人对深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务满意度问卷调查表》（以下简称《满意度表》）进行问卷调查，按调查结果和《参保人对深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务满意度问卷调查表评分标准》（以下简称《满意度标准》）对定点医疗机构进行满意度评分。

　　第十条 定点医疗机构按以下类别分组进行信用等级评定，市属综合医院、市属专科医院、区属综合医院、区属妇幼保健院、区属中医院、区属慢病院、街道二级医院、街道一级医院、社会办医院、计生中心、门诊部（含独立社康中心）。

　　第十一条 定点医疗机构评定总分值在180分以上的，评定为社会保险定点医疗机构信用等级AAA级单位；分值为150分以上，不到180分的，评定为AA级；分值为120分以上，不到150分的，评定为A级；不到120分的，评定为B级。

　　第三章　评定组织与程序

　　第十二条 定点医疗机构信用等级评定按下列规定进行：

　　（一） 满意度考评部分由市社会保险经办机构按照《满意度表》进行问卷调查，并按《满意度标准》进行评分；

　　（二） 指标考评部分由市社会保险经办机构根据定点医疗机构近2个医疗保险年度对《协议书》各项标准执行的情况，按照《评定标准》进行评分；

　　（三） 现场考评部分由市社会保险经办机构组织其工作人员、部分定点医疗机构医疗保险管理人员和医疗保险专家代表组成市社会保险医疗机构评定小组，按照《评定标准》在现场对定点医疗机构进行考评；

　　（四） 市社会保险经办机构依据上述满意度评分、指标评分和现场评分等初步评定各定点医疗机构相应等级结果，并将初步评定的等级结果及分值向社会进行公示，公示时间不少于7天。公示期内，定点医疗机构对初评结果有异议的，可向市社会保险经办机构申请复核，市社会保险经办机构应在接到申请的10个工作日内组织3至5名医疗保险专家组成复核小组对初评结果进行复核。定点医疗机构对复核结果仍有异议的，可在收到复核结果5个工作日内向市社会保险行政部门申请最终裁定。

　　（五） 市社会保险经办机构将公示后的结果向社会公布。　

　　第四章 信用等级管理

　　第十三条 对AAA级定点医疗机构按下列规定进行管理：

　　（一） 按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的100%预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；

　　（二） 医疗保险年度年终清算时全额偿付与社会保险医疗服务质量挂钩的医疗费用（以下简称质量挂钩金）；

　　（三） 采取专项检查的方式对其医疗服务医疗保险服务内容进行监督检查；

　　（四） 通过市社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构。

　　第十四条 对AA级定点医疗机构按下列规定进行管理：

　　（一） 按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的100%预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；

　　（二） 医疗保险年度年终清算时全额偿付质量挂钩金；

　　（三） 采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查。定期检查至少每半年检查一次，每次检查住院病历数量为：三级医院100份、二级医院80份、一级医院50份；每次检查门诊处方数量为：三级医院300份、二级医院200份、一级医院100份、门诊部等50份。

　　第十五条 对A级定点医疗机构按下列规定进行管理：

　　（一） 按医疗机构上一个医疗保险年度月平均医保费用的50%预先拨付医疗保险偿付费用，并实行差额结算；

　　（二） 医疗保险年度年终清算时偿付质量挂钩金的80%；

　　（三） 采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查。定期检查至少每季度检查一次，每次检查住院病历数量为：三级医院200份、二级医院150份、一级医院100份；每次检查门诊处方数量为：三级医院500份、二级医院400份、一级医院200份、门诊部等100份。

　　第十六条 市社会保险经办机构对B级定点医疗机构督促整改，不予预先拨付医疗保险偿付费用，不予偿付质量挂钩金，并加大监督检查力度，每两个月进行一次定期检查，检查数量不低于检查时段医疗机构病历处方数量的15%。

　　第十七条 市社会保险经办机构对不须参加评定的定点医疗机构不予预先拨付医疗保险偿付费用，全额偿付质量挂钩金，并采取定期检查和专项检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查，定期检查频次及病例、处方数量参照AA级定点医疗机构的有关规定执行。

　　第十八条 市社会保险经办机构依据评定结果对AAA级定点医疗机构发放一次性奖励金，具体奖励办法另行制定。

　　第十九条 定点医疗机构（含医疗机构及其参评下属分支机构）在服务过程中出现违反社会医疗保险有关规定的情形，被市社会保险经办机构限期整改、通报批评的，或经连续3次病历处方抽查，其合格率AAA级单位低于95%、AA级单位低于85%、A级单位低于75%的，该评定年度内其信用等级按序下调一个等级。

　　定点医疗机构因违反规定被暂停社会医疗保险定点资格的，自其被暂停社会医疗保险定点资格之日起，按B级定点医疗机构管理。

　　定点医疗机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定周期内直接定为B级。

　　定点医疗机构信用等级变更的，市社会保险经办机构应自确认其信用等级变更之日起10日内向社会公布变更结果。

　　第二十条 定点医疗机构应当将市社会保险经办机构统一制作的信用等级评定标牌挂于醒目位置，引导参保人就医。

　　第五章 附 则

　　第二十一条 定点医疗机构信用等级每2个医疗保险年度评定一次。

　　第二十二条 定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。评定结果适用于有效期内的年终清算。

　　第二十三条 市社会保险经办机构建立定时通报制度，向卫生等相关行政主管部门通报信用等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为。

　　市社会保险经办机构建立定点医疗机构及相关人员信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。

　　第二十四条 市外定点医疗机构参照当地社保机构的信用等级评定结果进行管理。

　　定点零售药店的信用等级评定管理参照本办法有关定点医疗机构信用评定的等级、组织管理等规定执行。定点零售药店的信用等级评定以医药公司（总部）为单位，非连锁店不进行信用等级评定。

　　第二十五条 本办法自公布之日起施行，有效期5年。《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》（深人社规〔2012〕22号）自本办法实施之日起废止。