深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费实施细则》的通知

深医保规〔2025〕2号

各有关单位：

　　为深化医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费实施细则》，现予以印发，请遵照执行。

　　特此通知。

　　深圳市医疗保障局

　　2025年7月11日

深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费实施细则

第一章 总则

　　第一条 为了进一步规范本市按病种分值（以下简称DIP）付费工作，提高医保基金使用效率，推动建立管用高效的医保支付机制，更好地维护参保人员权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保规〔2024〕11号）以及相关文件要求，制定本实施细则。

　　第二条 DIP付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分。DIP付费以大数据为支撑，将区域总额预算、点数法和本地实际相结合，保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，充分体现医务人员技术劳务价值，推进医保基金平稳高效运行，推动医保事业高质量发展。

　　第三条 DIP付费坚持保障基本、预算管理，坚持系统集成、协同高效，坚持公开透明、沟通协商，坚持科学测算、动态调整，坚持因地制宜、统筹推进。

　　第四条 本市医保住院医疗（包括日间医疗等）费用结算主要实行DIP付费。实行按床日付费的病例组成床日病种，纳入DIP总额预算管理。

　　参保人员住院期间发生国家、广东省、本市规定的单独支付药品费用，不列入住院的医疗总费用核算范围，不纳入DIP总额预算管理，由基本医疗保险统筹基金单独支付。

　　特需医疗服务价格项目超出其相应的基本医疗服务价格项目标准的费用、“免陪照护服务”项目费用以及符合相关政策规定且不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，不列入住院的医疗总费用核算范围，不纳入DIP总额预算管理。

　　第五条 市医疗保障行政部门负责制定完善DIP付费政策和考核评价工作规则，建立健全医保支付方式改革专家组、医保支付制度专家评议组织和医保数据工作组工作机制，对市医疗保障经办机构付费标准制定、支付结算、考核评价等工作进行指导、审核和监督。

　　市医疗保障经办机构按照国家、广东省以及本市医疗保障政策要求，积极推进DIP付费经办管理服务工作，做好协议管理、结算清算、考核评价、审核检查、谈判协商等经办管理工作；制定DIP年度可分配资金总额、病种目录库、分值管理、机构系数等核心要素，并建立动态调整机制；开展DIP付费运行监测分析；做好与国家医保信息平台数据接口的对接，加强数据上传、治理和应用。

　　定点医疗机构应当建立健全与DIP付费相适应的内部管理制度，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的不合理增长；做好内部结算系统信息化改造，落实医保编码规范使用，提高数据上传质量；及时准确完成月度结算和年度清算等数据资料的报送工作。

第二章 区域总额预算

　　第六条 市医疗保障经办机构要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，结合本市基本医疗保险统筹基金收支实际情况，以保障参保人员基本医疗需求为前提，合理拟定年度住院医保基金支出预算。

　　第七条 市医疗保障经办机构以上年度DIP统筹基金支出为基础，综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，在年度住院医保基金支出预算内拟定DIP年度可分配资金总额，报市医疗保障行政部门审定。DIP年度可分配资金总额增长率按照国家、广东省有关规定执行。

　　第八条 在DIP年度可分配资金总额之内设置风险调节金，主要用于年度清算时合理超支分担，风险调节金按照DIP年度可分配资金总额的2%计入。

　　第九条 DIP年度可分配资金总额扣除风险调节金后，分为基准预算总额和增量预算总额。基准预算总额原则上为上年度DIP统筹基金支出，可以结合本市实际适度调整；增量预算总额原则上为扣除风险调节金的DIP年度可分配资金总额与基准预算总额的差值部分。

第三章 病种目录库

　　第十条 市医疗保障经办机构以国家医疗保障部门制定的DIP病种目录库为基础，按照国家的分组规则，结合广东省有关规定以及本市实际，拟定本市DIP病种目录库，报市医疗保障行政部门审定，予以标识后报国家医疗保障局备案。

　　第十一条 本市病种主要包含以下类型：

　　（一）核心病种。指基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断和治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断+治疗方式”规则组合形成的病种。原则上将全市定点医疗机构出院病例达到临界值以上的病种作为核心病种，临界值由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。

　　（二）综合病种。指按照疾病诊断分类章节或者类目和治疗方式组成的病种。原则上将全市定点医疗机构出院病例不超过临界值的病种作为综合病种。

　　（三）基层病种。指在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种。

　　（四）中医优势病种。指以纯中医或者以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。

　　（五）床日病种。指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可以按床日付费的病种。

　　（六）国家、广东省规定的其他病种。

　　第十二条 市医疗保障经办机构根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，结合本市医疗服务价格调整等因素，采用定点医疗机构申请和市医疗保障经办机构评估相结合的方式，适时调整本市病种目录库。

第四章 分值管理

　　第十三条 选择“急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”作为基准病种，基准病种分值设为1000分。本市各类病种分值按照下列规则计算：

　　（一）核心病种、综合病种分值=各核心病种、综合病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　（二）基层病种、中医优势病种分值=各基层病种、中医优势病种次均医疗费用÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　基层病种、中医优势病种次均医疗费用参照广东省有关规定，结合本市历史医疗费用综合确定。

　　（三）床日病种分值=各床日病种床日费用标准÷基准病种次均医疗费用×1000。

　　各床日病种床日费用标准=床日病例医疗总费用÷住院总床日数。

　　（四）其他病种按照国家、广东省相关规定计算病种分值。

　　第十四条 在病种目录库基础上，根据合并症或者并发症指数、疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征、监护病房住院天数等因素，对病种进行细化分型，建立辅助分型病种。属于辅助分型病种的病例，可以通过设立系数调节分值。具体应用如下：

　　（一）辅助分型的应用条件

　　辅助分型（监护病房住院天数辅助分型除外）的应用，应当同时满足以下条件：

　　1.某一病种费用变异系数大于一定数值；

　　2.近三年内纳入某一病种辅助分型的病例数大于一定数量；

　　3.辅助分型费用变异系数较该病种费用变异系数下降幅度大于一定比例。

　　病种费用变异系数、病例数量、下降幅度由市医疗保障行政部门根据实际情况调整。

　　（二）纳入辅助分型调节系数计算的病例条件

　　纳入辅助分型调节系数计算的病例应当同时满足以下条件：

　　1.符合辅助分型的类型和分型规则；

　　2.0.4≤病例医疗总费用与同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用的比值≤4。

　　（三）辅助分型调节系数的确定

　　某一病种辅助分型调节系数=该辅助分型病例次均医疗费用÷该病种次均医疗费用。

　　（四）辅助分型调节系数的应用

　　辅助分型病例分值=某一病种分值×该病种辅助分型调节系数。

　　基层病种、中医优势病种、床日病种不纳入辅助分型范围。

　　第十五条 当病例医疗总费用在同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用的2倍以上或者0.5倍以下时，视为偏差病例，其分值按照下列规则进行计算：

　　（一）费用超高病例分值=｛[（该病例医疗总费用÷同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用）－2]×0.8+1｝×该病种分值。

　　（二）费用超低病例分值=该病例医疗总费用÷同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种分值。

　　入组核心病种且应用三四级手术治疗的病例，因合理原因导致费用超低，可以探索实行定点医疗机构申报、经办机构审核、专家评审的机制，经评审通过的病例按照该病种分值计入总分值。

　　已按照辅助分型调节分值的病例不再纳入偏差病例分值调节机制范围。

第五章 特殊病例、特殊项目评议机制

　　第十六条 定点医疗机构可以根据实际情况，对不适合按DIP付费标准支付的住院病例，申请特殊病例单独评议（以下简称特例单议）。特例单议数量不超过该定点医疗机构当年度按DIP付费人次的千分之五。省内异地就医病例，与本地病例采取相同规则。

　　（一）符合以下情形之一的病例可以申请特例单议：

　　1.住院时间长；

　　2.医疗费用高；

　　3.复杂危重症或者多学科联合诊疗；

　　4.运用创新医疗技术或者创新药耗。创新医疗技术指近3年内获得国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的，或者经国家、广东省、本市卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术。

　　（二）存在以下情形之一的病例评议不予通过：

　　1.被认定为不符合诊疗规范，或存在过度诊疗；

　　2.被认定为因不合理使用高值药品、耗材或者医疗服务项目导致医疗费用过高；

　　3.未在规定时间内完成结算数据上传；

　　4.因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料。

　　第十七条 由定点医疗机构发起特例单议申请，市医疗保障经办机构按月或者季度组织评审，并及时公布结果。具体流程由市医疗保障经办机构另行制定。

　　第十八条 对评审通过的特殊病例，不再纳入辅助分型、偏差病例分值调节机制范围，按照评审结果重新核定分值，直接计入定点医疗机构总分值。对评审不通过的病例，仍按DIP付费有关规则进行结算。

　　第十九条 运用创新或者前沿医疗技术的病例，累计达到一定数量并符合病种成组条件的，经专家评议组织评议、市医疗保障行政部门审定后，可以增补为病种目录库核心病种。

　　第二十条 符合下列情形之一的病例，定点医疗机构可以向市医疗保障经办机构提出特殊项目申请：

　　（一）运用对DIP病种分值有较大影响的前沿医疗技术或者临床综合评价结果好的药品，具体目录另行公布。

　　（二）运用符合条件的罕见病治疗药品或者肿瘤靶向治疗、免疫治疗、化疗药品（不含单独支付药品）。

　　（三）运用“港澳药械通”产品。

　　第二十一条 市医疗保障经办机构应当组织医保支付方式改革专家组对特殊项目进行评议，经评议审核通过的，确定为特殊项目。按照下列规则确定加成分值：

　　（一）当病例分值≤（该病例医疗总费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值=特殊项目费用核算的分值。   

　　（二）当病例分值＞（该病例医疗总费用－特殊项目费用）核算的分值时，特殊项目加成分值=该病例医疗总费用核算的分值－病例分值，特殊项目加成分值最低为0。

　　病例分值原则上为所在病种分值，但病例经辅助分型或者偏差病例分值调节后，病例分值按照调节后的分值确定。

第六章 医疗机构系数

　　第二十二条 市医疗保障经办机构综合考虑各定点医疗机构等级、价格档次、功能定位、医疗水平、专科特色等因素合理设定定点医疗机构系数。

　　定点医疗机构系数包括基本系数和加成系数。

　　基层病种、床日病种不纳入定点医疗机构系数计算，中医优势病种定点医疗机构基本系数为1。

　　第二十三条 以全市定点医疗机构平均医疗费用为1，按照同级别定点医疗机构与全市定点医疗机构相同病种的平均医疗费用比例关系确定基本系数。

　　第二十四条 定点医疗机构加成系数按照下列规则确定：

　　（一）高水平医疗机构系数

　　国家医学中心，加成系数增加5%；广东省医学中心，加成系数增加3%。

　　国家区域医疗中心建设单位、国家公立医院高质量发展试点医院，加成系数增加2%；广东省高水平医院建设单位，加成系数增加1%；深圳市高水平医院重点建设单位，加成系数增加0.5%。

　　同一机构获得多个称号的，按照系数最高的称号予以加成。

　　（二）重点专科系数

　　获评国家、广东省、本市临床医学研究中心的，每增设一个，加成系数分别增加2%、1%、0.5%。

　　获评国家、广东省、本市卫生健康部门认定的重点专（学）科的，每增设一个，加成系数分别增加1%、0.3%、0.1%。

　　同一专科获得多个称号的，按照系数最高的称号予以加成。

　　（三）广东省医药服务考核评价系数

　　在广东省定点医疗机构医药服务评价中，总得分全省前10%的，加成系数增加0.2%；单项维度得分全省前10%的，加成系数增加0.05%，累计不超过0.1%。

　　（四）儿童、老年人系数

　　定点医疗机构收治6岁及以下儿童或者60岁及以上老年人的，符合年龄条件的病例加成系数增加1%。

　　（五）国家、广东省以及本市规定的其他加成系数。

　　国家、广东省以及本市每层级合计加成系数最高分别不超过5%、3%、1%，其中第（二）项合计加成系数最高分别不超过3%、2%、0.5%。

　　定点医疗机构应当将因加成系数增加拨付的医保基金用于专科建设、人才培养和技术创新。

　　第二十五条 定点医疗机构因等级、价格档次、高水平机构建设、高水平学科建设等变动需调整系数的，应当向市医疗保障经办机构提出申请，经市医疗保障经办机构确认后，次月启用新系数。

第七章 费用结算和清算

　　第二十六条 市医疗保障经办机构应当按照国家、广东省有关规定，对符合条件的定点医疗进行基金预付，及时足额向定点医疗机构拨付医保基金，以缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感。

　　第二十七条 市医疗保障经办机构应当指导定点医疗机构按照规定开展费用申报结算工作。实行月预结算、年度清算。

　　第二十八条 市医疗保障经办机构对定点医疗机构申报月度结算费用按月予以预结算，月预结算费用原则上按照月度预清算总额计算，超出实际医保基金记账金额的纳入年度清算。

　　定点医疗机构月度预清算总额=该定点医疗机构当月分值×基准点值-非统筹基金支付金额。

　　该定点医疗机构当月分值=∑（各核心病种、综合病种、中医优势病种分值×当月各病种病例数×当月机构系数）+∑（各基层病种分值×当月各基层病种病例数）+Σ（各床日病种分值×当月各床日病种床日数）。

　　基准点值=年度基准预算总额÷上年度记账比例÷∑各定点医疗机构年度基准分值。

　　定点医疗机构年度基准分值根据上年度基准分值、增量分值和实际清算分值计算：

　　若定点医疗机构上年度实际清算分值≤上年度基准分值，则该定点医疗机构年度基准分值=上年度实际清算分值。

　　若定点医疗机构上年度实际清算分值＞上年度基准分值，则该定点医疗机构年度基准分值=该定点医疗机构上年度基准分值+上年度增量分值×（上年度浮动点值÷上年度基准点值）。

　　政策执行首年以定点医疗机构上年度实际清算分值为基础，结合政策变化等因素，合理确定年度基准分值。当年新增为定点医疗机构的同样适用本款。

　　第二十九条 市医疗保障经办机构根据DIP年度可分配资金总额，结合协议管理、考核、监测评估等因素，开展本市医疗费用年度清算。年度清算按照下列规则确定：

　　（一）确定年度预清算总额

　　定点医疗机构年度预清算分值=Σ该定点医疗机构各月分值×DIP专项考核系数。

　　若定点医疗机构年度预清算分值≤年度基准分值，则该定点医疗机构年度预清算总额为基准部分预清算总额。

　　基准部分预清算总额=该定点医疗机构年度预清算分值×基准点值-非统筹基金支付金额。当年新增为定点医疗机构的同样适用本款。

　　若定点医疗机构年度预清算分值＞年度基准分值，则该定点医疗机构年度预清算总额=基准部分预清算总额+增量部分预清算总额。

　　该定点医疗机构基准部分预清算总额=年度基准分值×基准点值-非统筹基金支付金额×（年度基准分值÷年度预清算分值）。

　　该定点医疗机构增量部分预清算总额=年度增量分值×浮动点值-非统筹基金支付金额×（年度增量分值÷年度预清算分值）。

　　年度增量分值=年度预清算分值-年度基准分值，最低为0。

　　浮动点值=（增量预算总额+基准预算总额剩余部分）÷本年度记账比例÷Σ各定点医疗机构年度增量分值。若浮动点值大于基准点值，按照基准点值计算。

　　（二）确定结余留用或者超支分担比例

　　定点医疗机构年度实际医保基金记账金额与年度预清算总额的比值（以下简称基金使用率）低于（含）100%的，为基金结余；高于100%的，为基金超支。

　　1.基金使用率＜70%的，结余留用比例=0；

　　2.70%≤基金使用率＜90%的，结余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）³；

　　3.90%≤基金使用率≤100%的，结余留用比例=1－基金使用率；

　　4.100%＜基金使用率≤110%时，医保基金需分担金额=该定点医疗机构医保基金超支部分×70%；

　　5.基金使用率＞110%时，医保基金需分担金额=该定点医疗机构医保基金超支10%以内部分×70%。超支10%以上部分医保基金不分担。

　　基金结余时，结余留用金额=年度预清算总额×结余留用比例。

　　基金超支时，医保基金需分担金额由风险调节金予以支付；风险调节金不足支付的，按照各定点医疗机构需分担金额比例分配。

　　（三）确定DIP年度医保基金支付金额

　　基金结余时，该定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额=该定点医疗机构年度实际医保基金记账金额+结余留用金额。

　　基金超支时，该定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额=该定点医疗机构年度预清算总额+医保基金需分担金额。

　　（四）确定应拨付医保基金

　　定点医疗机构年度清算应拨付费用=该定点医疗机构DIP年度医保基金支付金额－Σ按月预结算费用。

　　（五）确定二次分配资金金额

　　DIP年度可分配资金总额在年度清算后有剩余的，进行二次分配，确保DIP年度可分配资金总额全部用于结算清算，保证定点医疗机构合理权益。

　　定点医疗机构二次分配资金金额=（基准预算总额+增量预算总额+风险调节金）剩余部分×（该定点医疗机构年度预清算分值÷Σ各定点医疗机构年度预清算分值）。

　　第三十条 年度内因医疗保障制度改革、医药卫生体制改革、重大突发公共卫生事件等特殊因素，对DIP年度可分配资金总额、付费标准和基准分值点值产生重大影响的，市医疗保障行政部门可以结合实际，在年度清算时进行适度调整。

　　第三十一条 跨医疗保险年度结算的住院人次数和费用，归并到出院时所属清算年度计算。

　　第三十二条 参保人员住院前10天（不含住院当天）内在同一定点医疗机构发生的与当次住院手术相关联的术前门诊必需检查检验费用可以纳入住院医疗费用结算。

　　参保人员进行检查检验后未按照前款规定住院手术的，检查检验费用按照本市门诊有关规定办理结算。

　　第三十三条 市医疗保障经办机构开展本地医疗费用年度清算时，同步按照国家、广东省有关规定开展异地就医费用年度清算。

第八章 考核评价和审核检查

　　第三十四条 市医疗保障经办机构对定点医疗机构医保政策执行情况进行考核，DIP专项考核系数根据考核结果确定。

　　第三十五条 市医疗保障经办机构应当充分利用各种技术手段，对定点医疗机构申报的费用进行审核，推进按病种分值付费智能审核；对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审；重点对分解住院、挂床住院、高套分值、降低入院标准或者疾病与手术操作编码填写不准确、不规范等违反有关规定的行为进行审核，发现异常情形的，按照有关规定以及医保服务协议作相应处理并与年度清算挂钩；针对多发或者重大违规线索，可以交由市医疗保障行政部门开展专项检查。

　　第三十六条 鼓励和支持社会各界参与监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

第九章 谈判协商

　　第三十七条 建立健全谈判协商工作机制。坚持科学规范、公平公正、平等共商，市医疗保障行政部门建立医保支付方式改革专家组和医保支付制度专家评议组织，与定点医疗机构进行充分磋商，切实提升医保支付方式改革的科学性、规范性和透明度。

　　第三十八条 建立本市改革专家组，成员以各临床学科的医学专家为主，涵盖医保、药学、检验、病案、质控、财务、统计、价格、信息等方面专家。鼓励高校和研究组织推荐社会公信力高的医疗保障管理、卫生健康管理及编码、统计、信息等专家参加。

　　改革专家组实行动态管理机制，专家聘期为3年，可以连续任职，但不超过两届。

　　改革专家组根据医疗保障部门的要求，对DIP病种目录库以及与医保支付制度有关的其他事项提出意见建议；对特殊病例、特殊项目开展评审；对定点医疗机构提出异议的特殊病例等内容进行复审。

　　第三十九条 建立本市专家评议组织，成员从定点医疗机构中产生，实行动态管理机制，原则上每一家提供住院服务的定点医疗机构可以推荐1名代表，主要为医疗机构院长（或者分管院长）、财务、医保等业务处室负责人。

　　在专家评议组织中推选15名专家作为专家核心组，遴选核心组成员应当坚持专业性、代表性和中立性，兼顾不同级别、类型、学科类别。专家核心组成员任期1年，原则上不连续任职。

　　专家评议组织根据医疗保障部门的要求，对DIP住院年度可分配资金总额、DIP病种目录库等核心要素进行评议；为本市医保支付管理工作提供决策建议、专业咨询、理论指导和技术支撑；指导定点医疗机构更好落实医保支付政策。

　　通过召开议事会议的形式组织专家评议组织进行评议。原则上每年至少召开一次评议组织议事会议。如遇特殊情况，可以临时召开会议。

　　第四十条 市医疗保障经办机构应当将改革专家组的评审结果、专家评议组织的评议结果作为确定DIP住院年度可分配资金总额、DIP病种目录库、费用结算清算等的重要参考。

第十章 数据工作组

　　第四十一条 市医疗保障行政部门组织建立医保数据工作组，支持医保支付方式改革纵深推进。

　　第四十二条 数据工作组成员由市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构相关工作人员，以及定点医疗机构代表等组成。

　　定点医疗机构代表人数应当不少于8人，其中三级定点医疗机构不少于2人，二级和一级以下定点医疗机构各不少于3人。定点医疗机构代表任期一年，原则上不连续任职。

　　第四十三条 数据工作组实行召集人负责制。数据工作组召集人负责数据工作组的建立和管理，指导数据工作组开展工作，定期召集会议，共同商讨研究数据发布与应用。

　　数据工作组根据医疗保障部门的要求，定期向定点医药机构发布医保基金运行、总额预算、病种入组、结算清算等内容，提高医保工作的透明度；加强数据应用与分析，定期形成数据分析简报，向定点医疗机构公开；收集定点医疗机构对于数据分析、共享公开，以及医保支付方式改革等方面的意见建议。

第十一章 附则

　　第四十四条 本实施细则自2025年7月25日起施行，有效期5年。《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》（深医保规〔2023〕4号）同时废止。国家、广东省另有规定的，从其规定。