深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障定点医药机构医保政策执行情况绩效考核办法（试行）》的通知

深医保规〔2024〕7号

各有关单位：

　　为进一步加强和规范医疗保障定点医药机构管理，引导定点医药机构建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人的合法权益，根据国家、广东省及本市相关文件要求，结合本市实际，我局制定了《深圳市医疗保障定点医药机构医保政策执行情况绩效考核办法（试行）》，现予以印发，请遵照执行。

　　特此通知。

深圳市医疗保障局

2024年12月13日

深圳市医疗保障定点医药机构医保政策执行情况绩效考核办法（试行）

第一章 总则

　　第一条 为进一步加强和规范医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，引导定点医药机构建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人的合法权益，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）、《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2023〕8号）以及国家、广东省和本市有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构对本市行政区域内定点医药机构开展的医保政策执行情况绩效考核工作（以下简称医保绩效考核工作），适用本办法。

　　第三条 医保绩效考核工作遵循公开、公平、公正的原则，应当充分发挥信息化、智能化大数据支撑作用，考核信息以系统采集为主、日常收集为辅，考核指标的关键数据从医疗保障相关信息系统中提取，实现数据信息自动生成，确保考核过程公正公平，考核结果真实客观。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责制定完善医保绩效考核政策，建立绩效考核指标体系，对市医疗保障经办机构开展医保绩效考核工作进行指导、审核和监督。

　　市医疗保障经办机构负责组织实施医保绩效考核工作，对定点医药机构年度执行医保政策等情况开展绩效考核并公布考核结果，将医保绩效考核结果应用到年度清算、质量保证金退还、医疗保障服务协议签订等工作；承担对定点医药机构绩效考核指标执行情况监测工作，提出优化指标建议。

第二章 考核内容和分级

　　第五条 市医疗保障行政部门以定点医药机构贯彻落实医疗保障政策规定、履行医疗保障服务协议以及规范使用医保基金等为考核内容，制定年度医保绩效考核指标。医保绩效考核指标应当征求相关定点医药机构意见并向定点医药机构公布。

　　医保绩效考核指标按照有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店等机构类型分类设置，对相同类别的定点医药机构，按照统一标准进行考核。

　　第六条 市医疗保障行政部门应当根据医疗保障政策以及年度医疗保障重点工作等实际情况，对年度医保绩效考核指标进行动态调整，调整时应当征求相关定点医药机构意见，并在每年3月31日前公布。

　　第七条 医保绩效考核工作结合考核指标特点可采取自查和考核相结合、年度考核和日常考核相结合、定性考核和定量考核相结合的方式开展。

　　第八条 市医疗保障经办机构应当在每年第一季度组织开展上一年度医保绩效考核工作，并于每年3月31日前向定点医药机构公示医保绩效考核结果，公示期为5个工作日。

　　各定点医药机构对考核结果有异议的，可在公示期内向市医疗保障经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可在收到复核结果5个工作日内向市医疗保障行政部门申请二次复核。

　　第九条 医保绩效考核满分100分，按照各定点医药机构考核得分情况分为5个等次，等次划分如下：

　　（一）有住院服务的定点医疗机构，得分在90分以上且得分排名前15%的，为“好”等次；除已被评为“好”等次的机构外，得分在80分以上且得分排名前40%的，为“较好”等次；除已被评为“好”和“较好”等次的机构外，得分在70分以上的，为“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，为“基本合格”等次；得分不足60分的，为“不合格”等次；

　　（二）无住院服务的定点医疗机构和定点零售药店，得分在90分以上且在相同类别机构中得分排名前5%的，为“好”等次；除已被评为“好”等次的机构外，得分在80分以上且在相同类别机构中得分排名前30%的，为“较好”等次；除已被评为“好”和“较好”等次的机构外，得分在70分以上的，为“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，为“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同类别机构中得分排名后3%的，为“不合格”等次。

　　第十条 定点医疗机构有下属社区健康服务中心、社区医疗服务站等（以下统称下属医疗机构）的，按照该定点医疗机构自身考核得分的70%及其下属医疗机构考核得分平均数的30%之和，作为该定点医疗机构的最终考核得分并确定考核等次，下属医疗机构数量少于5家的，最终考核得分调整为该定点医疗机构自身考核得分的80%及其下属医疗机构考核得分平均数的20%之和。下属医疗机构不单独确定考核等次。

　　第十一条 定点零售药店作为法人组织代表自身以及各下属零售药店，与市医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议的，其考核得分为下属零售药店考核得分平均数，下属零售药店不单独确定考核等次。

　　第十二条 本办法第十条规定的有下属医疗机构的定点医疗机构和第十一条规定的有下属零售药店的定点零售药店（以下统称所属机构）有下列情形之一的，其考核等次按照下列规则调整：

　　（一）所属机构纳入考核的下属医疗机构或者下属零售药店数量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，该机构不得评为“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，该机构不得评为“较好”以上等次；

　　（二）所属机构纳入考核的下属医疗机构或者下属零售药店超过10家的，有超过5%的下属医疗机构或者下属零售药店考核得分不足60分的，该机构不得评为“好”等次；有超过10%的下属医疗机构或者下属零售药店考核得分不足60分的，该机构不得评为“较好”以上等次。

　第三章 考核结果应用

　　第十三条 对医保绩效考核结果为“好”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，考核年度DIP专项考核系数确定为1.02；

　　（三）考核年度普通门诊统筹支付结算标准提高2%；

　　（四）通过市医疗保障部门官方网站等渠道向社会宣传“好”等次定点医药机构；

　　（五）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十四条 对医保绩效考核结果为“较好”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为1.01；

　　（三）考核年度普通门诊统筹支付结算标准提高1%；

　　（四）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十五条 对医保绩效考核结果为“合格”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为1.00；

　　（三）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十六条 对医保绩效考核结果为“基本合格”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时退还质量保证金的80%；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为0.99；

　　（三）各类医保支付方式产生的结余留用和超支分担金额按照正常核算值的80%支付；

　　（四）重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次；

　　（五）连续两年考核结果为该等次的，结合本市定点医药服务的资源配置情况，可以不予续签医疗保障服务协议。

　　第十七条 对医保绩效考核结果为“不合格”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时不予退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为0.98；

　　（三）各类医保支付方式产生的结余留用和超支分担金额不予支付；

　　（四）全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次；

　　（五）结合本市定点医药服务的资源配置情况，可以不予续签医疗保障服务协议。

第四章 附 则

　　第十八条 各定点医药机构应积极配合医保绩效考核工作的开展，主动提供相关资料，不得提供虚假材料。对提供虚假材料的定点医药机构，不再进行医保绩效考核，参照“不合格”等次管理。

　　第十九条 考核年度内新增的定点医药机构以及主动申请终止或者解除医疗保障服务协议的定点医药机构，不纳入当年医保绩效考核范围，参照“合格”等次管理。

　　第二十条 考核年度内，定点医药机构因违反医疗保障相关法律、法规、规章或者医疗保障服务协议约定，被中止、终止或者解除医疗保障服务协议的，不纳入当年医保绩效考核范围，按照下列规则处理：

　　（一）被中止医疗保障服务协议的定点医药机构，参照“基本合格”等次管理；

　　（二）被终止或者解除医疗保障服务协议的定点医药机构，参照“不合格”等次管理。

　　第二十一条 本办法所称“以上”包括本数，“不足”、“超过”不包括本数。

　　第二十二条 国家、广东省关于医保绩效考核工作另有规定的，从其规定。

　　第二十三条 本办法自2025年1月1日起施行，有效期3年。