《深圳市社会医疗保险办法》立法后评估报告

　　按照《深圳市建设中国特色社会主义法治先行示范城市的实施方案（2021-2025年）》关于开展规章常态化立法后评估工作有关部署，经市政府审定，《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号，以下简称《医保办法》）被列为2022年度规章立法后评估项目。现根据《广东省政府规章立法后评估规定》（广东省人民政府令第127号）、《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市政府规章实施后评估办法的通知》（深府办〔2015〕23号）有关要求，将《医保办法》立法后评估情况报告如下：　　

　　一、评估工作基本情况

　　（一）成立评估工作组。

　　为确保评估工作按时、高质量完成，成立评估工作组，组织开展《医保办法》立法后评估工作。

　　（二）科学制定评估方案。

　　根据有关规定，结合实际，制定评估工作方案，从评估目的、评估内容、评估标准、评估方法、评估步骤、组织保障等方面对评估工作提出详细计划，明确工作内容、时间节点、质量要求，确保《医保办法》立法后评估工作顺利推进。

　　（三）规范执行评估程序。

　　综合运用座谈交流、文献调查、调研分析、专家论证等方法，对《医保办法》作出较为客观、综合、全面的评估，主要开展了以下几项工作：

　　1.全面开展基础调研。一是组织医保经办机构在辖区内开展走访调研，收集意见建议。二是开展文献研究与分析，将《医保办法》与上位法、同位法等法律、法规、规章进行系统分析和对比分析。三是组织定点医疗机构、定点零售药店、社区卫生机构等人员召开座谈会，听取意见建议。

　　2.征求相关职能部门、社会公众意见。就《医保办法》立法后评估报告征求教育、民政、财政、人力资源保障、卫生、残联、税务等部门和社会公众的意见建议。

　　3.组织专家进行论证。邀请人大代表和政协委员、专家学者、医保行业资深从业人员等对《医保办法》实施以来的情况进行评估论证。

　　（四）报市政府审定。

　　根据基础调研情况，全面总结《医保办法》制定以来的执行力度、取得成效和存在不足，撰写立法后评估报告初稿，经反复修改和完善，最终形成《医保办法》立法后评估报告并报市政府审定。

　　二、评估分析

　　根据《中华人民共和国立法法》《规章制定程序条例》《立法技术规范(试行)》《立法技术规范(试行)(二)》《广东省政府规章立法后评估规定》《深圳市政府规章实施后评估办法》等确定的合法性、合理性、协调性、可操作、规范性和实效性评估标准，结合相关立法原理，对《医保办法》进行评估分析。

　　（一）关于合法性评估。一是《医保办法》制定符合地方立法权限。《医保办法》作为地方政府规章，是地方政府结合本地区实际情况执行社会保险法等相关规定的需要，确保国家立法目的在地方实现。二是《医保办法》制定遵循了法定程序。根据深圳市政府2012年度立法计划，深圳市人民政府对《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第180号）进行了全面修改形成了现行的《医保办法》，按程序提请市政府常务会议审议通过后以市政府规章发布实施。因此，《医保办法》在制定过程中严格遵守法定的立法程序，公正公开并听取意见，在出台之时符合法定权限和法定程序要求，内容合法有效。三是《医保办法》的内容没有与当时上位法的原则和基本规则相冲突，但是随着国家、广东省和我市相继出台了新的法规、规章和规范性文件，《医保办法》制定时的政策环境已经发生重大变化，部分内容现已不符合上位法和上位阶的相关法规、规章规定。

　　（二）关于合理性评估。一是立法目的。《医保办法》立法目的是为了建立健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保人的基本医疗需求。《医保办法》保障了不同群体参保人的基本医疗需求，与我市经济社会发展情况相符，对我市全民医保目标的实现起到了重要作用，对促进我市经济发展和社会稳定起到了积极作用。二是平等原则。《医保办法》中有关行政管理相对人权利义务的规定均是针对某一领域不特定的主体，不存在对某一领域某类主体的歧视与差别对待问题。建立待遇与缴费挂钩机制，体现公平性：相同档次的参保人，缴费比例和待遇一致；不同档次参保人缴费比例不同、待遇不同。《医保办法》在立法目的和立法内容上符合公平、正义的基本价值观念，体现了立法平等性和正当性。三是主体、权限设置。《医保办法》规定了用人单位、个人缴费责任，制定时根据待遇享受主体和保障范围，合理测算缴费主体的缴费比例，确保医保基金平衡。从缴费义务和待遇享受相适应来看，《医保办法》规定合理。四是法律责任。《医保办法》第八章规定了相关法律责任，对打击骗取医疗保险待遇，保证医保基金安全起到一定作用，但在行政处罚标准上存在不合理的地方。

　　（三）关于协调性评估。一是与相关同位法的协调性。《医保办法》作为医疗保险方面的地方政府规章，在建立本市医疗保险制度时，同时考虑了与深圳市生育、养老、失业等保险制度相协调。二是配套制度的完备性和互相衔接性。《医保办法》出台后，根据规章授权，为更好落实和细化各项规定，先后会同相关职能部门在待遇保障、就医管理、医保目录管理、定点医药机构管理、医保支付方式、基金监管等方面制定了一系列的配套政策。随着新的法规、规章和规范性文件出台，《医保办法》部分配套政策需修改或废止。

　　（四）关于可操作性评估。《医保办法》及配套制度对医疗保险各方面都有较为具体规定，建立了较为完整且可操作程序，涉及的管理措施和行政程序正当、高效、便民，易于操作。但是随着社会经济发展，存在部分条款与实际情况不相符地方。

　　（五）关于规范性评估。一是从整体上看，《医保办法》文本结构完整，前后条文之间能做到相互呼应，逻辑关系明确、严谨，体系结构较合理。二是《医保办法》法律概念术语准确、规范，标点符号、数字表述符合立法要求，不存在概念之间矛盾、前后不一致等情况，但在语言表达的准确、统一性方面应注意与上位法的衔接。

　　（六）关于实效性评估。深圳医保改革三十余年来，以问题和需求为导向，不断进行体制机制创新，逐步形成了较为完善的具有一定深圳特色的全民医保体系，实现了参保覆盖面较广、保障水平较高、基金收支状况较好、医疗费用增长较合理、分级诊疗效果较明显、就医购药较便捷等改革成效，为深圳经济、社会改革发展作出应有的贡献，增强了人民群众医疗保障获得感，《医保办法》为此提供了制度依据和保障，《医保办法》及其配套政策的实施效果得到社会认可。

　　三、评估结论和建议

　　通过全面评估，现行《医保办法》一定程度上已不适应新形势发展要求和医疗保障工作实际需求，因此，建议尽快修改《医保办法》，具体修改建议如下：

　　党的二十大报告提出，健全社会保障体系。社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。扩大社会保险覆盖面，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。加快完善全国统一的社会保险公共服务平台。健全社保基金保值增值和安全监管体系。党中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出健全医疗保障体系。近年来，国家、广东省也陆续出台了若干医保政策，对医疗保障提出了新要求，《医保办法》已不能完全适应医疗保障新要求、新形势和新需求，需在制度框架、筹资标准及渠道、基金分配、待遇标准及范围、两定机构管理、异地就医管理、医疗监督等方面进行全方位调整和修改。

　　（一）落实待遇清单制度。《医保办法》中规定的制度框架、缴费基数、缴费比例和待遇水平与《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）规定的医疗保险基本制度、框架等要求不一致，对标国家和省要求，需调整和清理与国家、省规定不相符的内容，建议规范我市基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障制度。同时，严格执行广东省医疗保障待遇清单规定的缴费基数、缴费比例和缴费年限。

　　（二）落实职工、居民分类保障。《医保办法》规定的基本医疗保险“一体化”与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求基本医疗保险实施职工、居民分类保障不符，建议分别设置职工医保制度和居民医保制度，分类保障。

　　（三）衔接我市已实施的部分政策。为落实国家和广东省文件要求，此前经市政府同意后，已对《医保办法》中的有关内容进行调整或完善并先行实施，此次需整合至《医保办法》，如门诊共济保障、关系转移接续等政策。

　　（四）落实异地就医直接结算。根据国家和广东省最新异地就医政策要求，建议相应调整异地就医备案人员范围和异地就医待遇标准。

　　（五）落实定点医药机构管理新要求。定点医疗机构和定点零售药店选定原则、申请条件等与《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）要求不符，建议按国家、广东省政策调整。

　　（六）深入推进医保支付方式改革。医保支付方式与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）以及近年来国家推进医保支付方式改革等文件要求推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式不一致，建议建立管用高效的医保支付机制。

　　（七）适应监督执法政策重大调整。《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，已明确规定医保部门的监督检查手段和目前绝大多数违规使用医保基金行为的法律责任，建议相应调整《医保办法》监督检查与法律责任章节内容，以发挥市政府规章补充行政法规“真空”地带，达到完善医保基金监管法制建设的工作目标。

　　（八）修改完善医药价格和招标采购内容。一是根据《中华人民共和国价格法》《深圳经济特区医疗条例》等文件要求，优化对定点非公立医疗机构医疗服务价格管理；二是《医保办法》中未涉及药品、医用耗材采购管理等内容，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省医疗保障局关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》（粤医保规〔2020〕2号）等政策要求，建议增加药品、医用耗材采购管理方面的规定。

　　（九）更好满足群众需求。《医保办法》部分政策需调整以满足群众反映较强烈的诉求，如随着在岗社平工资逐年增长，随迁老人缴费过高负担偏重，建议落实职工、居民分类保障的同时，将随迁老人纳入居民医保参保范围，减轻其缴费负担；简化非深户籍在园在校少儿参保条件；参保人对于个人账户活化使用门槛线随着社平工资增长变得越来越高的意见较大，建议降低个人账户活化使用门槛线；基本医保二、三档参保人反映选定1家社康机构就医不便，建议进一步提升就医便利性等。

　　（十）形成缴费与门诊统筹支付限额同步调整机制。目前基本医保二档、三档门诊统筹年度最高支付限额固化，与日益增长的缴费相比没有同步形成待遇调整机制，建议门诊统筹支付限额根据缴费体现差异，并形成动态调整机制。

　　（十一）取消基本医疗保险三档。最初建立基本医疗保险三档制度主要是满足外来务工人员希望通过低缴费来实现既要保障住院和门诊大病还要保障普通门诊的实际需求，近年来，随着人们对医疗保障需求的进一步增加，更多单位和职工愿意参加基本医疗保险一档和二档。因此，基本医疗保险三档的历史使命基本完成，建议将原基本医疗保险三档整合至职工基本医疗保险二档。

　　（十二）根据机构改革调整职责。机构改革后，涉及医保的相关职能部门职责均已发生较大变化，建议按相关职能部门分工相应调整。