发布日期：2019-09-19 10:58 来源：
人工智能朗读：
深医保函〔2019〕488号
胡桂梁等代表：
你们提出的《关于修改〈深圳市社会医疗保险办法〉第三十三条的建议》收悉。我局收到建议后，立即梳理相关政策并进行认真研究，通过多种方式与牵头代表进行了沟通，介绍了我市基本医疗保险一、二、三档的政策规定及实施情况，对建议的内容进行探讨。由于该建议办理需征求各方意见并认真评估，为更好地完成办理工作，在征得牵头代表和市人大常委会选连任工委同意后，我局申请对该建议延期办理。办理期间，我局多次召集结算医院就社康中心就医事项进行研究，并与关注该建议的牵头代表和相关人士进行座谈充分沟通，根据沟通的情况，最终形成书面反馈意见。现将有关情况答复如下：
一、我市基本医疗保险制度的基本情况。
我市基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式（以下简称“一制三档”），实现了职工和居民一体化。缴费方面，基本医疗保险一档按职工工资总额为基数缴费，单位缴纳6.2%（含地方补充医疗保险，以下同），个人缴纳2%；基本医疗保险二档、三档均以社平工资为基数缴费，其中单位分别缴纳0.6% 、0.45%，个人分别缴费0.2%、0.1%。待遇方面，“一制三档”都有普通门诊、门诊大病及住院待遇。使用相同的医保药品目录、诊疗项目目录及服务设施标准目录；住院起付线、统筹基金的最高支付限额也都一致。
“一制三档”的模式发展至今，对促进企业及职工参保，保障职工基本医疗需求及待遇、促进社会稳定起到积极的作用。截至2019年7月，我市基本医疗保险参保人数达到1508.19万，其中一、二、三档分别为509.86万、647.77万、350.56万。
二、基本医疗保险二、三档实行选定社康首诊、逐级转诊，符合国家提出建立分级诊疗制度的要求，同时也是我市确保低缴费、保障待遇全面的有效举措。
我市基本医保二、三档参保人每月按照缴费基数的0.2%划入社区门诊统筹基金，用于支付参保人在选定社康中心发生的门诊医疗费用。目前，二、三档参保人每月划入社区门诊统筹基金的费用为18.62元/人，而每年可享受的门诊费用最高支付限额为1000元。在这种情况下，需要建立既能有效保障参保人待遇又能维持基金收支平衡的运行机制。基于这样的考虑，我市基本医疗保险二、三档实行社区门诊统筹制度，门诊就近选定社康中心就医，逐步转诊。同时建立与社区门诊统筹制度相适应的医保支付方式，即，按人头付费方式，将每人月18.62元的社区门诊统筹费用按选定社康的参保人人头数量定额包干给各个结算医院，发挥结算医院的管理主动性，规范下属社康中心的诊疗行为，合理施治，减少过度医疗带来的浪费，使有限的医保基金最大程度发挥保障作用。通过这样的制度设计，使基本医疗保险二、三档在低缴费的情况下，仍然实现了为参保人既保门诊、又保住院待遇的目的，医疗保险制度得以平稳顺畅运行。
基本医疗保险二档、三档参保人门诊选定社康首诊、逐级转诊的模式自推出之后，受到国家的高度认可，2011年国家出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），提出要结合医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式；2017年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出医疗卫生体制改革目标是形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式；均是参考了我市基本医疗保险二、三档社区门诊统筹制度设计模式。
三、针对提高基本医疗保险二、三档参保人门诊就医便利性已经采取的措施。
我局积极采取多种措施，不断完善“选定社康首诊”政策，努力提高基本医保二档、三档参保人门诊就医便利性：
一是简化同家结算医院下设的其他社康中心就医的申请流程。按照《深圳市社会医疗保险办法》（市政府令第256号，以下简称《医保办法》）规定，基本医疗保险二、三档参保人经结算医院同意，可以在与选定的社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医。为了方便参保人，在实际操作中对此流程进行了简化。参保人不需要再去结算医院申请同意，只需在已选定的那一家社康中心提出申请，马上就可放开至该结算医院的所有下属社康中心就医。以龙华区人民医院为例，该医院下设27家社康中心，基本医保二、三档参保人只要选定其中一家社康中心，在该社康中心提出申请后，就可在这27家社康中心门诊就医，享受医保待遇。
二是进一步完善结算医院双向转诊的管理。参保人的病情在社康中心无法诊治的，由社康中心在系统里设转诊，该参保人即可直接到结算医院就医；鼓励结算医院对社康中心转诊的人员给予优先就医照顾。如南山区人民医院对社康中心转诊的患者采取绿色通道就医，优先挂号就医，并对社康中心转诊的患者预留相当数量的挂号数量，充分保障了基本医疗保险二、三档参保人普通门诊的需求。
三是允许参保人变更选定的社康中心，并拓展多种变更操作渠道。参保人可以变更已选定的社康中心，我局积极拓展各种渠道方便操作。目前参保人可以通过社会保险个人服务网页、社会保险自助机、微信公众号等渠道自助变更新的社康中心，也可以直接到拟变更的社康中心登记变更。
四是考虑到一些特殊情况，将未经结算医院转诊在其他医疗机构发生的医疗费用纳入医保报销范围。基本医疗保险二、三档参保人因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，可按原支付标准的90%报销。
四、下一步的计划
（一）借助信息化手段进一步优化有关流程。
一是优化同家结算医院下设的其他社康中心就医的申请流程。在参保人选定一家社康中心的同时，无需专门提出申请，通过信息系统自动开通该结算医院下属所有社康中心就医权限。我局将此需求列入目前正在开展的医疗保障信息系统功能再造中，预计今年年底前能够实现，届时将会大大方便参保人；
二是完善变更选定社康中心的操作。将调整系统设置，提升参保人在选定社康中心操作中的优先级别，充分尊重个人的就医选择权，避免用人单位的统一变更操作干扰个人的变更操作；
三是进一步完善转诊流程。规范转诊到非结算医院就医的流程，保障参保人患特定疾病的专科治疗。完善因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用的支付方式，方便参保人就医。
（二）启动《医保办法》修订，积极吸纳代表们的有益建议。代表们提出允许基本医疗保险二、三档参保人在其工作地和居住地附近分别选定一家社康中心的建议有相当的建设性，为完善二、三档参保人门诊就医政策提供了很好的思路。《医保办法》修订已列入今年我市政府立法工作计划的预备项目，我局已经启动了调研，并将代表们提出的该项建议列为拟修订的一项政策点，接下来，我局将会同卫健、财政等部门，从保障参保人待遇，提高就医便利性角度出发，结合医保支付方式改革、家庭医生制度建设、基层医疗机构服务水平提升等工作，广泛听取意见，实事求是调研，进一步完善基本医疗保险二、三档参保人选定社康中心就医的政策。
（三）加大宣传力度。我们在日常工作中了解到，不少二、三档参保人对于医保政策还不太清楚，有时候直接影响其正常享受医保待遇。接下来，我局将加大宣传力度，分人群、分政策点、以多种方式开展精准宣传，提升群众对医保政策的知晓度。
感谢你们对我市医疗保障工作的关注和支持。欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。
专此函复。
深圳市医疗保障局
2019年9月10日
