深圳市医疗保障局关于对第20190229号提案的答复函

深医保函〔2019〕478号

尊敬的何志强（等）委员：

　　《关于门诊药房与社会化药房建设的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　一、我市医保定点零售药店基本情况

　　我市自1992年建立基本医疗保险制度以来，医疗保险事业迅猛发展，定点零售药店数量成倍增加。社会保险定点零售药店由当初的10余家增至2018年底的3046家。2018年我市定点零售药店服务参保人共计4586.86万人次，记账金额13.7亿余元。

　　二、关于门诊药房与社会化药房的联网机制

　　我市医疗保险信息系统自1992年开始建设，经过20多年的发展，定点零售药店全部医疗保险业务得到了信息系统的支撑。2018年10月起，全市正式使用新医保结算系统办理医疗保险业务。医保结算系统已嵌入药品进销存接口模块，定点零售药店可通过医保进销存接口将药品进销存数据传送给医保系统；药品目录采用药品本位码管理，实现一药一码管理。定点零售药店管理基本实现规范化、标准化。

　　《深圳市社会医疗保险办法》第四十七条规定基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用。基本医疗保险一档参保人在医疗机构门诊看病开具处方，可在药店刷卡取药，在全市73家药店凭社康中心门诊处方取药，还能享受个人账户打七折的优惠，使医院、社康、药店能有效联动，协助参保人选定身边最适合的药房。

　　三、加强对门诊药房及医保社会药房的监管与规范

　　（一）监管依据

　　我市对定点零售药店实行行政执法和协议管理并行的双重管理模式。根据《深圳市社会医疗保险办法》（深府〔2013〕256号）、《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》(深人社规〔2016〕26号)、《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》、《深圳市社会保险定点零售药店服务协议书》相关规定对定点零售药店进行监管。

　　（二）检查方式

　　我市对定点零售药店的检查方式包括现场检查和数据监控两种模式。现场检查采取日常检查、专项检查、投诉举报案件调查等三种方式，并通过智能监控系统对定点零售药店记账数据进行全量审核。

　　1.日常检查

　　按每年的工作计划进行药店日常检查，主要检查处方保存情况，核对处方数量，填写处方登记表，并根据检查情况抽检处方核对来源；检查各药店盘点数据的，核查药品出入库数据，并记录药品的门店零售价及医保记账价。

　　2.专项检查

　　坚持问题导向，明确定点零售药店管理的重点，进行专项检查，主要核查“以药换药，以药换物”等违规情况，检查记账量排名靠前的药品，核查相关药品的盘点表及进货凭证。

　　3.坚持协调联动，联合市场监管委、卫健委、公安局等部门认真处理投诉举报案件。

　　根据投诉举报线索，联合市场监管委、公安局等部门有针对性地进行调查，对调查核实的违规情况分类处理。

　　4.引入第三方服务，多方协同提升医保智能审核。

　　为贯彻落实《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程通知》（人社厅发〔2015〕146号）等文件的精神，我市于2015年建立了医保智能监督审核系统，计划利用5年时间对定点零售药店的所有医保服务行为做到“事前提醒、事中干预、事后审核”的全流程闭环监管。目前已对定点零售药店的所有医保记账数据，按规则进行“事后审核”全覆盖,充分依托智能监控系统，对定点零售药店记账数据进行全量审核.

　　5.认真开展打击骗保专项行动及“回头看”工作

　　根据国家、省开展打击骗保专项行动及“回头看”工作的要求，我局已制定了《深圳市医疗保障局关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作实施方案》，依据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《深圳市社会保险定点零售药店服务协议书》内容，结合我市实际对定点零售药店医保基金使用情况采取现场检查、资料核查及调查笔录等多种形式开展打击骗保专项行动。检查发现多记药品费用；使用医保卡结算不能支付的费用；药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记账数量）；违反加价率约定、超限用药、超量用药等违规情形。

　　6.信用等级评定

　　我市早在2008年制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》。以依法、公开、公正为原则，每两年对几百家定点零售药店机构开展信用等级评定工作。通过信用等级评定，对定点零售药店实行分级管理，引导其恪守诚信、自我监督、自我管理。

　　四、下一步对药店的规范和管理

　　1.诚信体系建设

　　我市已获批成为医保诚信体系建设国家试点，我局已初步拟定《深圳市医疗保障基金监管信用体系建设工作方案》，利用2年时间，以推进国家医保基金监管信用体系建设试点工作任务为重点，建立我市定点医疗机构、定点零售药店、医务人员、参保人等信用档案，建立我市医保“黑名单”制度。推动医疗保险行业自律，促进公立医疗机构、非公立医疗机构、定点零售药店等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与医疗保障基金监管信用体系建设，提升行业信用水平。

　　2.探索建立医保协议药师管理制度

　　我局拟探索建立医保定点零售药店协议药师管理制度。探索建立深圳市医保服务协议药师信息库，对协议药师进行统筹管理；探索通过与执业药师签订医保服务协议，细化执业药师为医保参保人服务的职能；探索建立协议药师年度违规违约扣分体系，纳入医保诚信体系档案管理，压实药师执业职责；联合市场监督管理局实现违规信息共享互通互认，加强联合惩戒机制，形成制度震慑。

　　感谢您（你们）对医疗保障事业的关注与支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。

　　专此函复。

　　附件：20190229号提案办理清单表

深圳市医疗保障局

2019年8月31日