深圳市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告

　　2021年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会和中央全面依法治国工作会议精神，深入践行习近平法治思想，全面落实党中央、国务院和省委省政府、市委市政府关于法治政府建设决策部署，在法治轨道上加快推进医疗保障改革发展，法治建设取得积极成效。现将有关情况报告如下。

　　一、2021年度主要工作成效

　　（一）深入学习贯彻习近平法治思想。一是局党组深入学习贯彻习近平法治思想，制定党组中心组理论学习计划，将习近平法治思想纳入党组会议、理论学习中心组年度计划，集体学习习近平《论坚持全面依法治国》重要著作，以及习近平总书记在中央人大工作会议、中共中央政治局第三十五次集体学习会议上的重要讲话精神，认真学习贯彻“十四五”时期法治建设“一规划两纲要”，研究贯彻落实意见。二是切实加强对法治建设工作的领导。局党组书记切实履行法治建设第一责任人职责，统筹推进法治政府建设各项工作，专题听取医疗保障领域法治建设重点工作情况汇报，组织制定年度重点任务和责任清单。配齐配强职能处室专业力量，通过个别选调、公开选调等形式招录7名法律专业的公务员。组织公职人员开展线上法律知识考试，为新录用公务员专题开展法治思维培训、宪法宣誓活动；邀请专家学者对宪法、习近平法治思想等作专题辅导，加大对行政执法人员通用法律知识、行政处罚法等专门法律知识培训力度。三是持续推进普法宣传活动。以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，夯实医保法治基础。组织全市医保监管队伍举办5期培训班，调动定点机构、社区等各方力量，统筹开展集中宣传月活动，召开30场普法宣讲会、29场现场宣传活动、发放宣传资料20余万份，制作专题宣传视频，依托电梯广告、深圳电台、公益广告和传统纸媒等形成全方位、多层次、多样化的学习宣传格局。

　　（二）持续优化医保公共服务。一是顺利上线国家医保统一信息平台。为实现医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通夯实基础。深化“互联网+医保”服务，全市医保电子凭证激活量超1000万人，目前居全省第一。实现异地就医直接结算定点医院全覆盖、医保移动支付定点医药机构全覆盖、定点零售药店医保药价监测全覆盖、医保经办业务网上办理全覆盖，群众就医购药便利性显著提升。二是进一步提升医保服务质量。全国率先上线“医保药价通”，覆盖全市所有定点零售药店，实现全市定点零售药店医保药价“掌上查”。全面实现异地就医普通门诊直接结算，有力减轻异地就医人群“跑腿垫资”负担。联合市义工联，创建医保志愿服务队伍，营造更加贴心的医保经办全流程引导服务，充分保障老年人基本服务需要。全力推进医保服务下沉基层，医保经办业务已全部进驻全市10个区（新区）、74个街道行政服务大厅，已进驻842个社区党群服务中心，实现市、区、街道、社区四级覆盖。在全市1137个服务网点安装了1388台自助服务终端，覆盖政务大厅、社区、医院、银行、社康中心等重点场所。全面推进医保业务“网上办”“自助办”，39项医保政务服务事项实现网上申请、网上提交材料，其中生育津贴申领等业务实现“秒批”，缴费托收等18项业务可刷脸办理，实现医保身边办、自助办、全城通办、即来即办，群众办事体验明显提升。

　　（三）完善医疗保障规章制度。一是完善医疗保障规范性文件制度体系。在服务民生方面，加快推进《深圳市社会医疗保险办法》修订工作；继续推行实施阶段性降低企业基本医疗保险一档单位缴费和企业生育保险费率等惠企政策。药品耗材改革治理方面，积极落实国家药品集采医保资金结余留用政策，鼓励医疗机构优先使用中选品种；完善医用耗材分类集中采购支持深圳阳光平台开展价格谈判政策，促进医用耗材价格合理回归；深化药品集中采购改革，打造更加公平透明市场环境。在依法监管方面，创新医保信用监管规范定点医药机构服务行为等。二是加强行政规范性文件监督管理。严格按照国家、省和市行政规范性文件管理规定履行征求职能部门意见、听取社会公众意见、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等程序，2021年共制定行政规范性文件7件，合法性审查通过率100%。积极开展行政规范性清理，重点对与行政处罚法、人口与计划生育法等不一致、不衔接的政策措施开展清理。全年未发生行政规范性文件被撤销、责令修改或者停止执行的情况。

　　（四）严格落实依法决策制度。修订完善《深圳市医疗保障局重大行政决策程序规定》，落实重大决策合法性审查，提升行政决策的合法性、合理性。实施重大行政决策目录化管理，制定并向社会公布2021年度重大行政决策事项目录清单，将管理对象关心的、与人民群众利益密切相关的医保药价通、康复医疗等政策文件纳入决策范围。加强决策后评估，对2020年度《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费办法》行政决策实施效果进行跟踪评估。组织开展医药机构医疗保障定点管理法治深调研，为探索更加适合本市实际的医疗保障定点机构管理模式提供支持。

　　（五）强化医保基金监管执法力度。一是严厉打击欺诈骗保。2021年，我局持续开展定点医疗机构专项治理“回头看”“清零行动”“打击欺诈骗保专项整治行动”，保持打击欺诈骗保高压态势，处理违反协议定点医药机构2250家，立案查处医疗保障违法案件3宗，做出当场行政处罚5宗，向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件17宗，共追回违规医保基金5090万元。在全市18家社区健康服务中心、49家血透门诊、110家大病药店推行人脸识别智能核卡监管，完成52万人次智能核卡，有效遏制冒卡就医购药违法行为。二是推进行政执法标准化规范化。抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》的贯彻落实，推行并完善医疗保障行政执法公示、全过程记录和重大执法决定法制审核制度，细化行政处罚程序相关规定，完善行政处罚裁量基准、轻微行政违法行为不予处罚事项清单，从源头上防止和减少滥用行政处罚裁量权的行为，规范基层监管执法。三是大力推进跨部门联合执法。与市公安局、卫生健康委、审计局、市场监督局建立医保基金综合监管联席制度，开展62次联合检查、2次联合专项行动，强化监管合力，有效提升执法效能。健全以“双随机、一公开”监管和“互联网+监管”为基本手段，以信用监管为基础的新型监管机制。2021年开展466次随机抽查任务，有效减少执法扰企。出台《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，创新事前、事中、事后环节信用监管，实现对7000余家定点医药机构、7万名医保医师、1万名医保药师、94万家用人单位、1650万名参保人医保信用管理全覆盖，将医保信用评价融入全市信用体系建设，构建守信联合激励和失信联合惩戒机制。

　　（六）依法有效化解社会矛盾。一是依法规范信访行为。规范诉访分离和依法分类处理信访诉求工作，制定依法分类清单。建立健全防范化解重大风险工作领导和分析研判机制，着重对新冠肺炎疫情防控、社会民生领域等面临的重大风险开展全面梳理和风险隐患监测排查。全年各类信访事项受理率及按期答复率均为100%，矛盾均得到及时妥善化解，无集体上访、越级上访和负面炒作现象，信访维稳工作总体平稳有序。二是提升行政复议答复和行政应诉工作质效。适应行政复议体制改革需要，下发《关于适应行政复议体制改革进一步规范行政行为的通知》，引导符合行政复议受理范围的事项的申请人依法有序向本级政府集中受理机构提出。2021年，我局行政复议和应诉案件共38件，其中行政复议28件，诉讼应诉10件，未发生行政败诉情况。相关负责同志依法履行出庭应诉职责，2021年共出庭7件次，有效推进行政争议的实质性化解。

　　（七）自觉接受制约和监督。一是自觉接受人大监督、民主监督。对市人大常委会《关于全市医疗保障工作情况的专项报告》提出的多层次医疗保障制度体系还存在发展不平衡、质量不够高、衔接不充分等6方面意见的审议意见，我局认真研究分析，制定落实举措，推动问题解决。围绕市人大常委会对深圳高水平医院建设开展的专题询问，我局作为应询单位之一，主动回应民生诉求。2021年我局共接收办理市人大代表建议24件，其中主办件4件、承办件2件、分办件2件、汇办件16件。对24件建议均做出书面答复，按时签收率、答复率均为100%，其中8件需要人大代表进行评价的建议，代表评价均为满意，满意率100%。二是主动落实政务公开。编制《深圳市医疗保障局主动公开基本目录》，提升政务公开标准化规范化水平；创新公开形式，拓宽公开渠道，灵活采取文字宣传册、图解、动漫、新闻发布会等形式宣传医保政策和便民措施。依法依规做好依申请公开，2021年，我局共收到13件依申请公开件，均按流程在规定时间内按期答复。

　　二、存在的问题和不足

　　2021年我局法治政府建设取得一定的成效，但也存在一些不足：一是我市医疗保障规章制度难以完全适应新形势的要求，需进一步加大制度体系建设力度。二是行政执法队伍仍存在专业力量不足、能力支撑不够等问题，行政执法规范化水平亟待提升。三是信息化手段支撑法治建设还存在差距，特别在运用大数据、智能化手段进一步强化基金监管、提升医保公共服务、优化营商环境等方面还有提升空间。

　　三、下一步工作安排

　　我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，按照市委市政府决策部署，聚焦法治中国、法治社会、法治政府建设工作要求，持续抓好医疗保障法治工作。一是进一步学深悟透习近平法治思想。将学习宣传贯彻习近平法治思想与“八五”普法规划、深圳法治示范城市建设和医疗保障实际相结合，抓紧抓实法治学习教育。二是加快完善医疗保障规章制度。坚持立法先行，全面修订《深圳市社会医疗保险办法》，健全完善多层次医疗保障制度体系。三是提升依法行政能力。大力推进执法规范化建设，加大医疗保障执法普法力度，着力提升执法人员能力素质。加快执法向综合监管、智慧监管转型，实现基金监管重心由事后监管向事前、事中监管转移，提高监管执法效率。

　　专此报告。

　　深圳市医疗保障局

　　2021年12月27日