深圳市医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

　　2025年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对广东、深圳系列重要讲话和重要指示精神，始终锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”重大使命任务，着力推进医保法治建设，为我市医保事业深改革、优服务、促发展提供坚实法治保障。

　　一、2025年主要工作情况

　　（一）坚持党的领导，全面落实法治建设责任。一是深入学习贯彻习近平法治思想。局党组带头学习，将习近平法治思想列入2025年度党组理论学习中心组学习计划，局党组会议、党组理论学习中心组专题学习《习近平法治思想学习纲要》《习近平关于全面依法治国论述摘编》等著作，组织各党支部利用“三会一课”、主题党日等开展常态化全员学习，将法治思维和法治方式深入到医保工作实践中。二是切实履行法治政府建设主体责任。局党组始终坚持将医保法治建设摆在工作全局的重要位置，积极研究部署法治建设重点工作。局主要负责同志认真履行法治建设第一责任人职责，主持召开局党组会、局长办公会传达学习法治建设相关议题，研究法治方面议题。开展局领导班子年度述法，将法治建设情况纳入个人年终述职报告。

　　（二）严格依法决策，完善医保法制体系建设。一是科学民主立法。严格落实重大行政决策、规范性文件标准化流程指引，实行“目录制”“台账式”管理，严格履行风险评估、健康影响评估、与宏观政策取向一致性评估、公征意见、合法性审查等法定程序，出台3件重大行政决策、6件部门行政规范性文件。二是严把法制审查关。设立首席（总）法律顾问，安排6名法律顾问和6名公职律师负责法律风险评估、公平竞争审查，实行“承办部门业务审、外聘律师专业审、办公室综合审、首席（总）法律顾问终局审”四级审查模式，强化审查意见刚性约束，持续提升行政决策规范化科学化水平。三是动态管理规范性文件。建立政策文件“制定－执行－反馈－优化”工作机制，完成29件现行有效行政规范性文件清理，及时做好修订、废止、自行失效归档管理，进一步提高行政规范性文件管理效能。

　　（三）全面依法履职，在法治轨道上深化改革。一是积极承接国家医保改革试点。稳步推进真实世界医保综合价值评价、医保定点机构资源配置规划、医保基金智能监管改革、医保影像云、按病种分值付费（DIP）意见收集反馈标准化、医保药品外配处方规范化管理等6项国家级试点，以科学化、规范化建设推动实现医保体系高质效运行、医保资源优化配置、基金监管精准化、医保管理务实高效、医保服务公平可及，为全国医保改革提供深圳经验。二是稳步提升待遇保障水平。将非深户籍学龄前儿童纳入保障范围，惠及15万余名儿童。优化升级“深圳惠民保”，首次将随迁老人纳入保障范围，下调理赔门槛、扩大“港澳药械通”等专项保障范围，提高罕见病高额自费药品最高保障额度至60万元，相关做法入选省委改革办基层改革创新典型案例。建立高额医疗费用支出预警监测机制，精准识别困难群众，及时帮扶救助。研究谋划长期护理保险制度设计。三是深化医保支付方式改革。深化住院按病种分值付费改革，进一步支持新药新技术、重点学科和高水平医院建设，年度医保支付率达103%，经验做法被上报中央改革办，并获“深圳经济特区建立45周年系列丛书”收录。实施强基层促健康的城市医疗集团支付方式改革，引导医疗集团做实健康管理，参保人基层就诊人次占比提升8%、次均费用下降8%。四是深化药耗招采和价格改革。实施引入医院参与价格形成的新机制，对1067项项目价格实施有升有降的结构性调整，更加体现医务人员技术劳务价值。建立定点零售药店医保药品量价比较指数，引导药店主动对5053个医保药品降价销售，相关经验获国家医保局《医保工作动态》刊登。

　　（四）严格规范执法，切实守护群众“救命钱”。一是规范行政执法程序。制发法制工作指引、办案工作提醒、案例汇编、问题通报共6期，以标准化指引促进执法规范化建设。全面启用协议案件管理系统，行政处罚和违约处理案件实现全流程线上跟踪办理。开展案卷评查，通过通报点评与改进建议有效提升执法办案水平。严格依法执法，对定点医药机构违法行为依法作出行政处罚。二是开展多部门联合执法。以推进医保基金管理突出问题专项整治为契机，联合法院、检察院等7部门建立市、区两级协作机制。联合卫健、市场监管等部门，对全市700余家定点机构交叉检查。开展行政和刑事处罚双向衔接，向公安部门移送欺诈骗保案件线索13宗，成功打掉多个职业骗保犯罪网络和“回流药”购销窝点，相关工作获省医保局高度肯定。三是规范涉企行政执法。坚持柔性执法，严格执行省医保局行政执法减免责清单，加强事前警示预防，杜绝“以罚代管”，营造宽严相济的执法环境。落实信用分级分类监管，对信用评价良好机构降低现场检查频次，并制定医保信用修复指引，办理行政处罚信用修复13宗。

　　（五）建设服务型政府，优化法治化营商环境。一是推动政务服务数字化转型。推进政务数据共享，将医保信息平台与公安、民政、卫健等部门相关平台对接，实现户籍等参保人信息自动校验，推动医保业务“即申即享”。实现40项医保业务全程网办，18个事项“秒批”，12类业务“无感智办”，线上业务办理量占比超过95%。上线“能问能办、边问边办”的医保智慧助手。二是便利群众就医购药。启用深圳医保影像云数据共享中心，接入定点医药机构76家并上传数据3059万条、居全国各大城市首位，实现影像资料跨省跨市跨机构调阅，有效解决重复检查问题。全省率先推出就医结算“一码付”，在2345家机构落地刷脸就医、1477家药店开通个账线上购药、7125家机构实现省内家庭共济，群众就医购药更加便利。三是为医疗机构释压赋能。构建以“基金预付、日预拨付、月预结算、年清算”为核心的全链条、高效率医保基金结算体系，实现医保基金与机构即时结算、拨付时限压缩至申报后1个工作日内，大幅提高医保体系资金周转效率。

　　（六）多元化解矛盾纠纷，提升社会治理法治化水平。一是强化矛盾纠纷预防调处。深入推进民生诉求减量攻坚行动，月均工单最高下降22.15%，连续22个月零有效差评。推进信访工作法治化，网上信访及时受理率、按期答复率“双100%”，申诉求决类初次信访事项一次性化解率100%，全年未出现因信访受理办理不规范被督办情形。二是依法办理行政复议、诉讼。落实行政机关负责人出庭应诉、法制机构负责人旁听庭审机制，规范办理62件行政复议、27件行政诉讼案件，未出现复议被纠正和诉讼败诉情况。三是健全突发事件应急处置体系。修订《深圳市医疗保障局突发事件总体应急预案》，新增重大活动突发事件专项预案，培育“应急第一响应人”队伍，提升基层处置能力。

　　（七）强化制约监督，保障行政权力规范透明运行。一是健全内部制约机制。制定医保定点申报、基金结算、追溯码应用等内部工作指引及医保经办内控监督检查规程，织密内控“安全网”，清单制、链条式、台账化开展督办工作，确保医保基金安全高效运行。二是全面推进政务公开。强化政府网站和政务新媒体管理，扎实开展政务诚信建设，落实政策文件100%解读、多形式解读、高质量解读“三同步”，落实政务信息主动公开，受理政府信息依申请公开38件并依法答复，让权力在阳光下运行。三是主动接受各类监督。推动党内监督、人大监督、民主监督、司法监督、审计监督等有机协同，坚持“开门办医保”，在市人大常委会会议上汇报我市医保基金监管情况，满意度测评全票通过。组织“代表委员开放日”活动，邀请代表委员参加全民参保集中宣传月、惠民保新闻发布会等活动，办理人大建议31件，政协提案16件，代表委员评价满意率达100%。

　　（八）加强普法宣传，厚植医保法治沃土。一是全面落实“谁执法谁普法”普法责任制。局领导做客“民心桥”“政民通”，解读“线上线下一体化医保服务圈”“医保价格通”“线上购药”等医保经办服务知识，每月到基层一线接访，各党支部书记既上讲台、又下基层。执法人员持证上岗并参加能力素质提升培训，全体干部职工年度学法考试参考率、优秀率均100%。举办12期“深圳医保学堂”，制定领导干部应知应会学法清单，尊法、学法在全局上下蔚然成风。二是多元社会普法。在“深圳医保”微信公众号开设专栏投票选热点，进行“量体裁衣”式精准普法宣传，累计发布1229条推文、190条视频。注重以群众喜闻乐见的语言和形式宣讲政策，相关做法获《人民日报》刊发头版文章肯定。开展“医保执法、窗口经办”现场普法、“进社区、进机构”上门普法、宣传月专项普法、在线直播普法等多元宣传活动，切实引导定点机构和参保群众增强法治观念。

　　二、2024年问题改进情况、2025年存在不足和原因及下一步工作安排

　　2025年，市医保局党组扎实推进法治政府建设工作，重点对照2024年度存在的问题，积极巩固提升群众综合保障水平，创新智能客服普法、直播讲法等普法形式，深化“放管服”改革，强化行政执法队伍建设，医保法治建设取得新进展，但还存在一些短板弱项：主要是群众医疗服务需求不断释放，对医疗保障有更高期盼；医保基金使用违法行为日益隐蔽，基金安全监管还需加强；群众获取服务的意识不断增强，经办服务和矛盾风险防范化解能力仍需持续提升等。

　　下一步，市医保局党组将持续深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步学深悟透习近平法治思想，统筹推进更高水平医保法治建设。一是尽力满足多元保障需求。全面落实参保长效机制，深化运用“一人一档”，全民参保扩面提质。优化“深圳惠民保”，强化重特大疾病保障。整合医保、商保及慈善资源，提升罕见病保障水平，巩固扩大生育保险覆盖面，制定出台长期护理保险政策。二是强化基金监管力度。强化事前、事中、事后全链条监管。加强医保支付资格管理，深入打击倒卖医保回流药等违法违规行为。完善医疗保障信用管理体系，畅通举报渠道，营造全社会共同守护医保基金安全的良好氛围。三是提升管理服务质量。丰富“15分钟医保服务圈”内涵，常态化推进“高效办成一件事”，深化民生诉求综合服务改革，加强定点医保机构管理与基层经办人员培训，不断提高经办服务水平和质量。