深圳市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

　　2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记对广东、深圳系列重要讲话、重要指示精神，认真落实党中央关于法治政府建设的决策部署以及省、市工作要求，大力推进医疗保障领域法治政府建设。

　　一、2024年主要工作情况

　　（一）坚持政治统领，全面落实法治建设责任。一是深入学习贯彻习近平法治思想。局党组带头学习习近平法治思想，将习近平法治思想列入2024年度党组理论学习中心组学习内容，通过党组会议、理论学习中心组学习会等专题学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话、《论坚持全面依法治国》等内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中。二是切实履行法治政府建设主体责任。局党组始终坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，积极研究部署医保法治建设重点工作。局主要负责同志认真履行法治建设第一责任人职责，多次研究部署医保法治建设重点工作，主持召开局党组会、局长办公会传达学习法治建设相关议题14个，研究法治方面议题34个。

　　（二）严格依法决策，加强规范性文件动态管理。一是严格履行决策程序。用好重大行政决策、规范性文件标准化流程指引，实行“目录制”“台账式”管理，严格履行风险评估、合法性审查、请示报告等法定程序，推动3件重大行政决策、8件部门行政规范性文件顺利出台。二是优化法制审核机制。设立首席（总）法律顾问，安排2名法律顾问和5名公职律师负责法律风险评估、公平竞争审查，实行“外聘律师专业审、承办部门业务审、办公室综合审、首席（总）法律顾问终局审”四级审查模式，强化审查意见刚性约束，持续提升行政决策规范化科学化水平。三是加强规范性文件动态管理。建立政策“制定-执行-反馈-优化”工作机制，推进23件规范性文件按程序废止。助力全市行政规范性文件统一查询平台建设，完成47件现行有效行政规范性文件归集，进一步提高行政规范性文件管理效能。

　　（三）夯实基础支撑，完善深圳医保制度体系。一是健全多层次医疗保障体系。深化“基本医保+大病保险+深圳惠民保”罕见病用药保障模式，建立高额医疗费用预警监测机制，推出新生儿凭出生医学证明参保政策，将“取卵术”等8个辅助生殖技术纳入医保支付范围，拓宽医保个人账户使用范围。二是深化医保支付改革。深化住院按病种分值付费（DIP）改革，全面实施普通门诊统筹按人头付费改革，规范中医门诊预收费等行为，完善新增医保定点评估规程和医保服务协议，建立医药机构医保政策执行情况绩效考核评价机制。三是深化药耗招采和价格改革。完善药品集采结余留用机制，创新医药价格公开透明监测管理机制，全国首推“医保价格通”，获国家医保局主要领导批示肯定并在全国推广应用。稳妥推进全省唯一的全面深化医疗服务价格改革试点，全国首创通用型B类目录，实施引入医院参与价格形成的新机制。

　　（四）狠抓规范执法，提升医保基金监管综合效能。一是构建立体执法网络。综合运用日常稽核、抽查复查、飞行检查、交叉检查等方式，创新智慧行政执法模式，深入推进“互联网+”监管执法，在全市7000余家定点医药机构接入药品耗材追溯码系统，强化卫健、市监等部门间联合检查，多管齐下抓好医保基金常态化监管。二是推动执法程序规范化建设。编制行政检查程序清单，制定提醒函询约谈通报、行政处罚案件规范等工作指南，打造协议案件管理信息化平台，提升执法规范化水平。三是强化社会监督合力。全面深化行政执法体制改革，针对虚假就医等典型问题开展打击欺诈骗保专项行动，落实举报奖励措施，充分发挥社会监督员作用，强化执法监督。

　　（五）深化“放管服”改革，助力优化法治化营商环境。一是进一步完善公共服务体系。全面改版升级医保公共服务系统，丰富“15分钟医保服务圈”内涵，在全市8394家定点医药机构建成医保服务e站，在423家药店开通医保个人账户线上购药服务，新增冠心病等5种门诊慢特病病种实现跨省直接结算，扩大异地就医结算机构数量至1407家，实现医保个人账户省内家庭共济，推广全程刷脸就医，推动医疗保障更加可感可及。二是多措并举释压赋能。推动“就医费用报销一件事”“出生一件事”

　　等医保领域13项“一件事”落地见效。实施阶段性降低医保费率政策，将企业职工基本医保一档单位缴费费率由6%下调为5%、灵活就业人员缴费费率由8%下调为7%，并通过“免申即享”实现“无感兑付”。

　　（六）完善工作机制，健全矛盾纠纷预防化解体系。一是深入推进民生诉求综合服务改革。严格落实“每周一议”机制，开展18项高频诉求分析，部署推出就医报错治理、重复参保校验等类案治理举措，办理时长压缩至1个工作日、满意率提升至99.99%。二是推进信访工作法治化。落实落细《信访工作条例》，全面复盘信访案例，细化医保信访事项依法分类清单，更新文书模板，开展教学培训，法律顾问常态化参与窗口接访、调解，有效引导信访人依法反映诉求、解决纠纷。三是扎实推进行政复议和诉讼办理。结合新修订《中华人民共和国行政复议法》，修订局内复议答复和诉讼应诉工作规则，落实法制机构负责人旁听庭审机制，2024年行政机关负责人出庭应诉率100%，规范办理58件行政复议、17件行政诉讼案件，未出现复议被纠正和诉讼败诉情况。四是健全突发事件应急处置体系。修订完善适应矛盾纠纷预防化解需要的应急处置制度，加强“应急第一响应人”队伍建设，提升基层分局和社会力量参与突发事件应急处置能力。

　　（七）强化制约监督，保障行政权力规范透明运行。一是加强内部制约机制建设。修订《深圳市医疗保险基金管理中心经办业务权限管理规程（试行）》《内部控制风险防控清单》，制定重点业务部门内部控制手册，加强内控监督检查，织密织紧内控“安全网”，确保医保基金安全高效运行。清单制、链条式、台账化开展督办工作，压实各方责任。二是全面推行政务公开。强化政府网站和政务新媒体管理，扎实开展政务诚信建设，落实政策文件100%解读、多形式解读、高质量解读“三同步”，让权力在阳光下运行。积极配合建设我市依申请公开系统，修订信息公开答复模板，高效办理政府信息公开申请33件，充分保障申请人知情权。三是主动接受各类监督。推动党内监督、人大监督、民主监督、行政监督、司法监督、审计监督等各类监督有机协同，坚持“开门办医保”，配合市人大常委会视察我市多层次医疗保障体系建设情况，配合市政协视察我局民生诉求办理工作，组织3期“代表委员开放日”活动，年内办理人大建议31件，政协提案28件，代表委员满意率达100%。

　　（八）加强宣传教育，营造良好法治氛围。一是全面强化医保干部法治教育。做实领导班子专题学法、干部职工全员学法、执法人员专项学法，用好医保领导干部应知应会学法清单，在全系统开展党纪学习教育，持续深入学习贯彻《中国共产党纪律处分条例》，2024年度国家工作人员学法考试参考率100%、优秀率99.2%，全局工作人员法治素养有效提升。二是注重普法实效。在决策、执法、服务全过程普及医保规章政策，积极向社会做好政策出台前预期引导，“深圳医保”微信公众号发布宣传推文228篇，微信视频号发布《医保除三害》《医保的钱是怎么被骗的》等警示教育片，曝光三期14例典型案件，推动政策宣传融入医保政务服务之中，及时解答群众关于就医购药、待遇保障、经办服务等方面疑惑，营造法治医保浓厚氛围。

　　二、2023年问题改进情况、2024年存在问题和原因及下一步工作安排

　　2024年，市医保局党组扎实推进法治政府建设工作，重点对照2023年度法治政府建设考评中存在的行政决定文书超过法定时限、相关答复不当等方面问题，针对性进行整改，在全系统深入开展“机关履职大提速”行动，进一步修改完善经办程序规定，强化法治素养和法治意识教育，依法行政、依法执法、依法经办工作质效显著提升，但是也存在一些困难和不足。一是满足群众对医疗保障的更高期待还要持续用力。现有待遇保障内涵和质量与人民日益增长的健康需求之间矛盾仍然存在，生育支持保障功能还需进一步强化，满足群众热切期盼还要付出更大努力。二是医保普法宣传工作创新意识不强。当前普法宣传方式如发放宣传册、张贴海报等，存在覆盖面有限、难以引起广泛关注等问题，群众参与度不高，普法宣传效果大打折扣。三是行政执法力量相对薄弱。医保基金监管点多线长面广，医疗监督检查专业性强，耗费时间多，行政执法力量不足，执法队伍建设有待进一步加强，亟需增强执法力量。四是医保领域“放管服”改革还需持续深化。群众医保服务的体验和感受还有改进和提升空间，定点医药机构医保业务管理水平参差不齐，体系化、标准化、制度化和智慧化医保公共服务体系辐射范围还需进一步扩大。

　　下一步，市医保局党组将持续全面学习贯彻习近平法治思想和党的二十届三中全会精神，坚持法治原则、依法行政，准确把握法治政府建设精神实质，按照党中央决策部署及省委、市委部署要求，统筹推进高水平法治医保建设，重点开展以下工作：一是稳步提升医疗保障内涵和质量。推动非深户籍学龄前儿童参加居民医保，完善连续参保激励约束机制，完善生育保险制度，根据国家、省统一部署加快推进长期护理保险制度体系建设，切实提升群众获得感、满意度。二是持续做好医保法治宣传教育。充分利用基金监管宣传月、民法典集中宣传月、宪法宣传周、开放日等契机，通过官方网站、微信公众号、新闻发布会等途径，创新宣传方式，加强医疗保障法律法规宣传和政策解读，让医保政策走入寻常百姓家。三是强化执法效能。加强事前提醒、进销存模块和药品耗材追溯码应用，扩展智能核卡应用场景，发挥违法违规使用医保基金负面清单和监管规则拦截作用，数智赋能基金监管，弥补执法力量薄弱问题。四是推动医疗保障更加可感可及。加快推进医保服务e站信息化建设，拓展医保便民服务路径，在全市超1000家药店开通医保个人账户线上购药、不少于100家医院实现医保个人账户省内家庭共济。