深圳市医疗保障局2023年法治政府建设年度报告

　　2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，按照省委工作部署、市委工作安排，扎实推进依法行政，法治政府建设取得新进展、新成效。

　　一、2023年度主要工作成效

　　（一）深入学习贯彻习近平法治思想，锚定深圳医保法治建设正确方向。一是强化政治统领。通过党组理论学习中心组学习、“第一议题”等形式，紧密围绕习近平法治思想、党的二十大关于法治政府建设的重大部署等内容，并结合学习习近平总书记关于广东、深圳以及医疗保障领域的重要讲话和重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是履行主体责任。局主要负责同志担负起法治建设第一责任人责任，把推进法治政府建设摆在重要位置，定期以局党组会议、局长办公会议形式对医保领域新政策制定实施、重大行政执法等工作亲自部署、亲自研究、亲自督办，落实述法工作要求，切实发挥“关键少数”带头作用。三是细化工作部署。连续4年谋划部署全系统法治政府建设工作，形成法治政府建设工作方案，全方位坚持依法行政、依法办事共同推进，推动党中央和省、市关于法治政府建设的各项决策部署落细落实落地。

　　（二）全面完善深圳医保制度，切实保障参保人合法权益。一是对实施近十年的《深圳市社会医疗保险办法》进行全面修订，出台《深圳市医疗保障办法》及配套政策，稳步扩大覆盖范围、全面提升待遇水平、总体减轻缴费负担，有效解决少儿医保缴费负担、普通门诊年度限额、异地就医门诊统筹待遇、个人账户灵活使用等群众急难愁盼问题，有力提升民生幸福感。二是落地实施“深圳惠民保”，建立“基本医保+大病保险+深圳惠民保”的罕见病用药保障模式，大幅提升罕见病等重特大疾病待遇保障水平。三是攻坚医保支付政策体系建设，出台《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》和住院、门诊支付办法，科学设计深圳医保多元复合式支付体系。

　　（三）完善重大政策措施依法决策机制，加强规范性文件合法性审查和动态化管理。一是推进决策制定规范化科学化。制定印发《深圳市医疗保障局重大行政决策程序规定》及配套指引，全面落实重大行政决策公开征求意见、合法性审查等法定程序要求，推进3件重大行政决策顺利出台实施。二是加强规范性文件审核管理。充分发挥合法性审核机制对确保规范性文件合法有效的把关作用，推动11件规范性文件顺利出台实施。制定规范性文件清理工作方案，有序推进规范性文件立改废释工作。三是强化局内公职律师和外聘法律顾问作用。充分发挥法律专业人士特长，为重大决策、重大行政行为提供法律意见，切实提升依法行政水平。

　　（四）全面优化医保公共服务，以“放管服”改革助推法治政府建设取得新成效。一是加快打造“15分钟医保服务圈”。在56家三级医院建成医保服务e站，为群众提供一站式政策宣传、咨询、解答和办事服务。二是持续优化异地就医直接结算。异地参保人可在全市800余家社康中心刷卡就医购药、在128家定点零售药店跨省购药直接结算，深圳参保人异地临时外出就医、省内异地生育就医实现免备案直接结算。三是深化医保电子凭证全流程应用。全省率先探索试点智慧医保全程刷脸就医，大大提升定点医药机构支付、市民就医购药便捷性。四是阶段性降低企业负担。落实《深圳市人民政府办公厅关于印发深圳市降低制造业企业成本若干措施的通知》要求，企业职工基本医疗保险一档单位缴费费率下调为5%，灵活就业人员缴费费率下调为7%，实质性降低医疗保险成本，优化法治化营商环境。五是实现政企办公“指间协同”。加快信息化平台建设，推动政务数据依法依规有序与市内其他部门共享，上线运行“深医保”移动工作平台，连通全市近7000家定点医药机构，提高医保部门与医药机构沟通效率。

　　（五）推动行政执法规范化建设，织密织紧医保基金监管防控网。一是加大监管力度。进一步推进监管关口前移，深入推进大数据监管执法模式，全面推行智能核卡，梳理公开2526条监管规则并督促医院嵌入信息管理系统，实现违规行为弹窗提醒。强化事中审核，上线运行62类30万条审核规则。严厉打击欺诈骗保，圆满完成国家飞检、省交叉检查任务，组织开展市内交叉检查、专项检查。在全省医保基金监管综合评价中排名第一。二是创新监管体制和执法方式。深化行政执法体制改革，与市审计部门建立“医审协同”机制，与市卫健、市监部门强化沟通协商、执法联动，加大执法力度，指导市医药商业协会制定行业公约规范医保药品销售行为，全方位形成监管合力。三是提升执法质量。印发《深圳市医疗保障局行政处罚案件管理工作规程（试行）》，进一步规范执法程序和执法行为。组织行政执法人员参加不少于60学时的法律法规培训，有效推进严格规范公正文明执法。四是加大执法监督力度。利用官网等途径，定期发布行政执法典型案例，聘请社会监督员参与执法工作，严格规范公正文明执法。

　　（六）优化群众诉求解决机制，全面强化风险防范化解质效。一是建立健全民生诉求、信访等工作机制。修订《深圳市医疗保障局信访工作办法》，规范信访事项办理，切实发挥行政调解在化解矛盾纠纷中的便捷、高效优势，重复信访积案化解率达100%，民生诉求满意度评分居全市前列，有力保障群众合法权益。二是依法依规处理行政复议、诉讼案件。推动53件行政复议、19件行政诉讼规范办理，充分发挥行政复议化解行政争议的主渠道作用。积极组织法制机构负责同志旁听庭审，严格落实行政机关负责人应诉制度，2023年行政机关负责人出庭应诉率100%，实现行政诉讼“零败诉”。三是落实重大事项风险评估及应对机制。完善突发事件处置工作机制，针对《深圳市医疗保障办法》等直接关系人民群众利益的重大政策，在实施前进行综合研判、严谨培训，在实施后密切跟踪、稳妥处置，充分引导社会监督员、公众等参与突发事件应对，助力政策平稳落地。

　　（七）加大普法宣传教育力度，营造良好法治氛围。一是严格落实普法责任制，制定年度普法工作要点和普法清单，按照“八五”普法规划具体要求，开展线下普法活动10余场。二是推行“清单式”学法用法，结合《关于建立领导干部应知应会党内法规和国家法律清单制度的意见》要求，根据实际列明干部职工学法内容，推动领导干部带头尊法学法守法用法。三是持续更新收录医疗保障法律制度规定，汇编印发2023年度《医疗保障政策汇编》作为医保干部依法行政的“案头书”。四是围绕医保最新政策争先创优，圆满举办首届医保经办系统练兵比武活动，提升经办队伍法治素养。五是常态化抓好法治教育，在“基金监管宣传月”“新医保办法落地”“《社会保险经办条例》出台”“12·4国家宪法日”等时间节点，组织学习宣传10余次。开展2023年度学法考试活动，参考率达100％、优秀率达98.9％。组织法治工作专题培训，邀请市司法局、法院等部门业务专家作专题授课，增强依法履职能力。

　　（八）健全行政权力制约和监督体系，促进行政权力规范透明运行。一是构建科学的医保经办内控体系。研究起草经办机构《内部控制规范手册》，结合新政策修订风险防控清单，初步形成深圳医保经办内部控制体系；持续深化岗位说明书运用，推动建立协同高效办公机制。二是主动接受人大代表、政协委员监督。2023年共签收办理人大建议31件，政协提案18件，按时签收率、答复率、满意率100%。创新举办“代表委员开放日”活动3期，邀请38名代表、委员面对面座谈，收集意见建议82条，并“一对一”沟通反馈。三是持续做好政府信息公开工作。切实按照统一标准进行办事服务，全面推进政务诚信建设。将信息主动公开与政策解读工作同步考虑、同步安排、同步推进，以“愿意看、能看懂、用得上”的标准对外解读。依法依规办理政府信息公开申请，受理政府信息公开申请14件，按时受理率、答复率均为100％。四是持续规范督查督办工作。以清单制、链条式压实相关主体责任，以台账管理销号推进各项决策部署落地成效。五是充分发挥党内监督、检察监督、群众监督、审计监督等其他监督方式的作用。积极配合审计、检察等有关部门工作，共同促进医保法治化建设。

　　此外，针对2022年度法治广东建设考评和法治深圳建设考评以及法治督察中发现的关于重大行政决策制定程序存在瑕疵、执法力量不足方面的问题，扎实开展专项整改：一是加强行政执法培训，重点针对法律适用、事实认定、证据核实、自由裁量、文书制作等方面提高执法人员业务能力；二是出台《深圳市医疗保障局行政处罚案件管理工作规程（试行）》,全面细化案件管理颗粒度；三是增强执法队伍力量，做到“人岗匹配”；四是以召开党组会形式，对重大行政决策相关事项进行安排部署。

　　二、2022年问题改进情况、2023年存在问题和原因及下一步工作安排

　　一年来，市医保局扎实推进法治政府建设工作，对2022年度存在的问题进行专项整改，在提升立法、执法、服务等水平及其他有关工作上取得良好成效，但存在一些需要改进和加强的薄弱环节，主要体现在三个方面：一是依法依规预防化解风险矛盾能力还需进一步提高。市医保局作为民生部门，服务对象广泛、群众诉求复杂多元，咨询信访数量呈上升趋势，医保干部职工应对复杂疑难问题时运用法治思维和法治方式化解风险矛盾的能力仍需要进一步增强。二是行政执法效能还需进一步提升。各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、关系链条长、涉及范围广、骗保手法杂等特点，部分骗保行为由台前转入幕后，手段不断翻新、更加隐蔽，查处难度进一步加大，有的定点医药机构在医保基金使用管理中还存在着较大的风险隐患，跑冒滴漏等问题仍不同程度存在，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，科技赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。三是医保法治宣传教育还需进一步强化。医保政策的专业性、就诊行为的差异性、诊疗技术的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中有时存在内行“讲不清”、外行“听不懂”的现象。经办程序、报销范围及比例、个人账户用途、门诊特定病种等政策知晓率还不够高，甚至可能产生误解、曲解，相关政策宣传仍需更加广泛覆盖、通俗易懂。

　　下一步，市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，进一步学懂弄通习近平法治思想，全面提升医保工作法治化水平。一是依法依规履行职责。梳理全局法治工作任务，明确责任分工，统筹推进全局工作法治化；对重大决策、规范性文件、涉及市场主体经营活动的政策措施等重点内容，加强审核，确保依法行政。二是强化行政执法效能。加快建设医保基金预警监测和监管协同处置平台，全面推进定点机构进销存系统与医保系统对接；加快探索适应支付方式、异地就医等改革需求的监管机制，适时开展专项执法检查行动；完善医保信用体系建设；升级行政处罚案件管理系统，守好人民群众的“保命钱”。三是依法化解矛盾纠纷。坚持和发展新时代“枫桥经验”，始终站稳群众立场，用心用情、依法依规解决好群众合理诉求；坚持源头预防、前端化解，加大“局长信箱”宣传力度，切实畅通群众诉求渠道。四是提升普法宣传质效。加大政策宣传力度，多层次、多渠道开展医保政策改革、经办程序的宣传解读；在全市130家定点医院和100家以上定点药店建成医保服务e站，充分发挥医保服务人员在政策宣传方面的作用，提高宣传的针对性、有效性，增进群众对医保政策的理解和认同。