“深圳惠民保”参保待遇

　　一、待遇保障

　　“深圳惠民保”是深圳市医疗保障局、深圳市地方金融管理局、国家金融监督管理总局深圳监管局共同指导，由商业保险机构具体承保的普惠型商业补充医疗保险，紧密衔接基本医疗保险、大病保险、医疗救助，保障范围覆盖医保目录内、外高额医疗费用，2025年度实现全面优化产品保障内容，大幅降低理赔门槛、进一步拓宽自费保障范围，能够有效满足群众多样化医疗保障需求。

　　（一）待遇一：医保目录内费用保障

　　一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用（包括符合规定的本市双通道药店发生的上述医疗费用）以及单独支付的国谈药品费用，经本市医疗保险各项保障待遇核报后，个人负担费用年度累计1.1万元以上部分，由“深圳惠民保”支付80%，年支付限额120万元；本市医疗救助对象以及连续2年以上成功参保“深圳惠民保”的参保人，个人负担费用年度累计1万元以上部分，由“深圳惠民保”支付80%，年支付限额120万元；

　　其中，个人负担费用包括医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、个人按照规定比例先行自付的费用、共付段个人按比例支付的费用、超医疗保险限额标准、超医保支付标准的费用等。

　　超医疗保险限额标准是指：超医疗保险住院年度最高支付限额以上费用、门诊特定病种年度最高支付限额以上费用。

　　超医保支付标准是指：基本医疗保险目录药品超出医保支付标准以上的部分费用。

　　（二）待遇二：住院自费合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用保障

　　一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院发生并结算的、且因病情需要并经医生同意的合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.1万元以上部分，支付70%，年支付限额120万元。符合如下条件的参保人，享受如下待遇：

　　1.参保人连续2年以上成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1万元以上部分，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额120万元；

　　2.参保人是本市医疗救助对象的，个人负担费用年度累计0.6万元以上部分，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额120万元。

　　注：如参保人同时符合上述2个条件，则按照参保人是本市医疗救助对象待遇执行。

　　个人负担费用包括超出基本医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、基本医疗保险目录外且不属于“深圳惠民保”负面清单的药品、耗材、诊疗、检验检查费用等，其中单一合规药品费用年支付限额50万元，单一合规耗材费用年支付限额10万元，单一合规诊疗费用年支付限额50万元。单一合规药品费用指的是化学名一致的药品费用总额，单一合规耗材费用指的是耗材名称一致的费用总额，单一合规诊疗费用指的是诊疗名称一致的费用总额。

　　（三）待遇三：门诊自费合规药品保障

　　一个投保年度内，参保人确因病情需要且经医生同意在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生并结算的合规药品费用，个人负担费用年度累计3.1万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元；参保人连续2年以上成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计3万元以上部分，由“深圳惠民保”支付50%，年支付限额50万元。

　　合规药品费用包括超出基本医疗保险药品目录限制支付范围的费用、基本医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　其中，参保人使用原《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》中指定的两种合规药品费用（含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用），不设免赔额，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额为15万元；超出15万以上的部分，按照待遇三个人负担费用年度累计3万元以上部分，支付50%执行。

　　（四）待遇四：罕见病自费药品费用保障

　　一个投保年度内，参保人在本市及市外罕见病协作网医院及本市指定药店确因病情需要使用9种罕见病对应的10个自费药品产生的费用，个人负担费用年度累计1.1万元以上部分，按照参保人连续参加“深圳惠民保”时间，分别支付50%、60%、70%，年支付最高限额60万元。享受本项待遇的，不同时享受待遇二、待遇三。符合如下条件的参保人，还可以享受如下待遇：

　　1. 截至2025年7月1日前，参保人连续参加 “深圳惠民保”3年，个人负担费用年度累计1万元以上部分，支付70%，年支付限额60万元；参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1万元以上部分，支付60%，年支付限额55万元；参保人首次参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1.1万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元。参保人未满三周岁，可以其监护人或父母任一方连续参加“深圳惠民保”的时间为准。

　　2.本项待遇规定9种罕见病对应的10个自费药品限定在罕见病协作网医院及本市指定药店使用。

　　罕见病方案保障范围

　　（五） 待遇五：“港澳药械通”费用保障

　　1.一个投保年度内，参保人在本市指定医院确因病情需要使用的15个“港澳药械通”范围内的指定药械，个人负担费用年度累计3.1万元以上部分，支付50%；参保人连续2年以上成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计3万元以上部分，由“深圳惠民保”支付50%，年支付限额50万元。

　　“港澳药械通”指定药械

　　2.对于符合条件的参保人，在本市指定医院确因病情需要使用“港澳药械通”的“抗D免疫球蛋白”药品待遇时，无免赔额，支付70%。

　　3.对于“磁力可延长钛棒”，纳入基本医疗保险目录后，按照待遇一的规定执行。

　　本项待遇限定在本市已获得“港澳药械通”指定医疗机构使用，与待遇二、待遇三不叠加享受。

　　（六） 待遇六：救护车费用保障

　　参保人因急性疾病或意外伤害发生的救护车费用，“深圳惠民保”支付费用100元。本待遇每位参保人在一个投保年度内限支付1次。