2024年度深圳惠民保理赔细则

　　一、享受待遇条件

　　按照规定足额缴纳“深圳惠民保”保费的本市基本医疗保险参保人员，在享受本市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇的基础上，享受“深圳惠民保”待遇。

　　二、保障待遇

　　（一）待遇一：医保目录内费用保障

　　一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用（包括符合规定的本市双通道药店发生的上述医疗费用）以及单独支付的国谈药品费用，经本市医疗保险各项保障待遇核报后，个人负担费用年度累计1.5万元以上部分，由“深圳惠民保”支付80%，年支付限额120万元；本市医疗救助对象以及连续2年成功参保“深圳惠民保”的参保人，个人负担费用年度累计1.4万元以上部分，由“深圳惠民保”支付80%，年支付限额120万元；

　　其中，个人负担费用包括医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、个人按照规定比例先行自付的费用、共付段个人按比例支付的费用、超医疗保险限额标准、超医保支付标准的费用等。

　　超医疗保险限额标准是指：超医疗保险住院年度最高支付限额以上费用、门诊特定病种年度最高支付限额以上费用。

　　超医保支付标准是指：基本医疗保险目录药品超出医保支付标准以上的部分费用。

　　（二）待遇二：住院自费合规药品和检验检查费用保障

　　一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院发生并结算的、且因病情需要并经医生同意的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.5万元以上部分，支付70%，年支付限额120万元。符合如下条件的参保人，享受如下待遇：

　　1.参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1.4万元以上部分，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额120万元；

　　2.参保人是本市医疗救助对象的，个人负担费用年度累计0.6万元以上部分，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额120万元。

　　注：如参保人同时符合上述2个条件，则按照参保人是本市医疗救助对象待遇执行。

　　个人负担费用包括超出基本医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、基本医疗保险目录外且不属于“深圳惠民保”负面清单的药品和检验检查费用等，其中单一合规药品费用年支付限额50万元，单一合规药品费用指的是化学名一致的药品费用总额。

　　（三）待遇三：门诊自费合规药品保障

　　一个投保年度内，参保人确因病情需要且经医生同意在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生并结算的合规药品费用，个人负担费用年度累计3.5万元以上部分，支付50%，年支付限额50万元；参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计3.4万元以上部分，由“深圳惠民保”支付50%，年支付限额50万元。

　　合规药品费用包括超出基本医疗保险药品目录限制支付范围的费用、基本医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　其中，参保人使用原《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》中指定的两种合规药品费用（含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用），不设免赔额，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额为15万元；超出15万以上的部分，按照待遇三个人负担费用年度累计3.5万元以上部分，支付50%执行。

　　（四）待遇四：罕见病自费药品费用保障

　　一个投保年度内，参保人在本市及市外罕见病协作网医院及本市指定药店确因病情需要使用7种罕见病对应的8个自费药品产生的费用，个人负担费用年度累计1.5万元以上部分，按照参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险或“深圳惠民保”时间，分别支付50%、60%、70%，年支付限额50万元。享受本项待遇的，不同时享受待遇二、待遇三。符合如下条件的参保人，还可以享受如下待遇：

　　1.截至2024年7月1日前，参保人连续参加本市重特大疾病补充医疗保险及“深圳惠民保”3年或以上的，个人负担费用年度累计1.4万元以上部分，支付70%；参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1.4万元以上部分，支付60%；参保人参保“深圳惠民保”1年或不足1年，个人负担费用年度累计1.5万元以上部分，支付50%；年支付限额50万元。参保人未满三周岁，可以其监护人或父母任一方连续参加本市重特大疾病补充医疗保险及 “深圳惠民保”时间为准。

　　2.本项待遇规定8种罕见病自费药品限定在罕见病协作网医院及本市指定药店使用。

　　罕见病方案保障范围

　　（五） 待遇五：“港澳药械通”费用保障

　　一个投保年度内，参保人在本市指定医院确因病情需要使用“港澳药械通”范围内的指定药械（厄达替尼片、布西珠单抗注射液、抗D免疫球蛋白、磁力可延长钛棒），按如下标准享受待遇，其中下列第1、2项年支付限额合计50万元：

　　1.对于 “厄达替尼片、布西珠单抗注射液”药品，个人负担费用年度累计3.5万元以上部分，支付50%。参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计3.4万元以上部分，由“深圳惠民保”支付50%；

　　2. “抗D免疫球蛋白”作为新增支持生育专项待遇，用于“熊猫血”群体二胎生育，无免赔额，支付70%；

　　3. 对于“磁力可延长钛棒”，纳入基本医疗保险目录后，按照待遇一的规定执行。

　　本项待遇限定在本市已获得“港澳药械通”指定医疗机构使用，与待遇二、待遇三不叠加享受。

　　（六）待遇六：住院自费合规耗材费用保障

　　一个投保年度内，参保人按规定在本市定点医疗机构及市外定点医疗机构住院发生并结算的，且因病情需要并经医生同意的自费合规耗材费用中，个人负担费用年度累计1.5万元以上部分，支付70%，年支付限额10万元；参保人连续2年成功参保“深圳惠民保”，个人负担费用年度累计1.4万元以上部分，由“深圳惠民保”支付70%，年支付限额10万元。

　　（七） 待遇七：救护车费用保障

　　参保人因急性疾病或意外伤害发生的救护车费用，“深圳惠民保”支付费用100元。本待遇每位参保人在一个投保年度内限支付1次。

　　三、特别约定

　　（一）待遇核算

　　“深圳惠民保”的待遇核算在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇后进行。

　　属于享受本市医疗救助待遇的被保险人，先按照规定享受医疗救助待遇，再享受“深圳惠民保”待遇。

　　被保险人入院日期需在“深圳惠民保”保险期间内，住院发生的医疗费用按照被保险人入院日期结算“深圳惠民保”待遇。

　　医疗救助对象是指：

　　1.收入型医疗救助对象。经市民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

　　2.支出型医疗救助对象。经市民政部门认定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

　　（1）支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

　　（2）支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

　　（二）就医管理

　　被保险人按照本市医疗保险规定办理转诊、备案（其他临时外出就医备案除外），在市内、市外定点医疗机构就医的，本项目正常享受保障待遇。

　　根据本市医疗保险规定，被保险人就医发生的医疗保险降低比例报销导致个人自付费用增加的部分（含门诊），深圳惠民保不予支付；同时，被保险人就医发生的住院自费合规药品和检验检查费用按正常报销标准的90%计入“深圳惠民保”报销范围。

　　被保险人在深圳市定点医疗机构住院就医期间，确因病情需要使用非就医机构现有药品的，经主诊医生同意并做好相关病情记录，凭医保协议医师开具的处方在本市定点零售药店购买的合规药品费用，应在出院结算时将购药发票交回医院并纳入当次住院医疗费用结算。

　　罕见病协作网医院指深圳市人民医院、深圳市儿童医院、深圳市妇幼保健院、香港大学深圳医院及《全国罕见病诊疗协作网成员医院名单》（国卫办医政函〔2024〕64号）规定的其他医院。（http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202403/2c06a492590640fa9ed02b91dedc9d43.shtml）

　　（三）药品待遇

　　一个投保年度内，已通过国家医保药品谈判的，并自该批次国谈药品目录实施之日起的药品，不再享受待遇二、待遇三、待遇四、待遇五保障。

　　一个投保年度内，已在国内上市并移除“港澳药械通”目录的“港澳药械通”药械，不再享受待遇五保障。

　　药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入“深圳惠民保”支付范围。

　　本产品保障的药品范围指2024年6月30日前国内上市的药品，具体上市时间以国家药监局批复为准。

　　（四）免除责任

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　1.应当由第三人负担的医疗费用；

　　2.应当从工伤保险、生育保险中支付的医疗费用；

　　3.应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　4.在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用；

　　5.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃“深圳惠民保”适用的保险权益；

　　6.被保险人在各种特种（需）病区、外宾华侨、港、澳病区就医所发生的医疗服务费用以及各种特需床位费；

　　7.基本医疗保险诊疗项目范围内的医用材料超出基本医疗保险最高支付标准需个人承担的医疗费用；

　　8.肾脏、肝脏、心脏、肺、造血干细胞等人体器官移植发生的器官费用、供体检查和治疗费用；

　　9.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物，未遵医嘱使用管制药物或处方药物（遵医嘱使用管制药物的情形不在此限），未按说明书所示的内容使用非处方药物（按使用说明的规定使用非处方药物的情形不在此限），未经专科医生处方自行购买的药品、有毒物质的费用；

　　10.各种因美容、整形、整容、变性手术、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤等发生的医疗费用；

　　11.购买、租用、安装和置换义肢、假体、义眼、助听器、轮椅、拐杖、康复治疗器械、按摩保健用品、非处方医疗器械，戒烟、戒酒等发生的费用；

　　12.因各种洁牙、牙移植、再植牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙等牙科护理发生的医疗费用，以及口腔正畸、口腔保健及色斑牙治疗等牙科美容所发生的医疗费用；

　　13.各类医疗鉴定和检测，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定、基因筛查、基因检测等费用；

　　14.保健性或非疾病治疗项目发生的费用，如各种健康体检、预防性用药、癌症筛查等费用；

　　15.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费）；各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的治疗、药品或药物;

　　16.用于治疗《第一批罕见病目录（121种）》及《第二批罕见病目录（86种）》中罕见病的基本医保目录外的药品中，不属于“深圳惠民保”待遇四规定范围的，不纳入“深圳惠民保”待遇二、待遇三、待遇四、待遇五保障。

　　（五）不予支付的药品费用

　　1.超出药品说明书所列明的适应症及用法用量的费用。

　　2.待遇三中除指定的药品（“注射用盐酸伊达比星”艾诺宁，善唯达、“帕博利珠单抗注射液”可瑞达）外，被保险人在定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的由定点医疗机构开具处方至院外零售药店购药发生的其他药品及费用。

　　说明：对于不予支付情形和负面清单，根据本市基本医疗保险政策做动态调整。

　　3.不予支付的中药饮片和药材负面清单

　　膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“深圳惠民保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄（天然牛黄）、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　（六）不予支付的诊查服务费用负面清单

　　健康咨询、中风预测、健康预测、预防接种疫苗费等费用。

　　四、待遇结算

　　（一）“一站式”结算

　　通过国家医疗保障信息平台结算的被保险人，在市内外联网医疗机构和市内定点药店发生的医疗费用，通过国家医疗保障信息平台结算后，其中符合保险责任的医疗费用通过“深圳惠民保”待遇“一站式”结算，被保险人无需另行申请理赔。被保险人在定点医疗机构打印医疗费用结算单可查看“深圳惠民保”相关结算信息。

　　（二）零星理赔

　　对于不满足“一站式”结算的情形，且符合“深圳惠民保”保险责任的医疗费用，由“深圳惠民保”零星理赔。

　　“深圳惠民保”零星理赔是指：由申请人通过“深圳惠民保”公众号进行线上提交规定的证明和资料申请零星理赔，经审核结算后，属于“深圳惠民保”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。

　　1. 被保险人异地就医已联网进行医保结算的医疗费用。

　　2. 不属于深圳市基本医疗保险信息系统结算的其他被保险人就医的医疗费用。

　　3. 属于本市基本医疗保险的被保险人，因患大病需要在非选定的本市定点医疗机构门诊治疗发生的合规药费，或在指定专科医疗机构门诊就医发生的合规药费，不属于深圳市基本医疗保险信息系统结算情形的。

　　参保人垫付的属于承办机构应支付的费用，应当在费用发生或出院之日起12个月内向承办机构申请审核报销。

　　（三）本市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合深圳市基本医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到深圳市各区指定行政服务大厅窗口提交医保零星报销，其中符合“深圳惠民保”赔付范围的金额将按照“一站式”结算。

　　参保人在市内定点医疗机构和定点零售药店直接结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店；参保人因转诊或备案在异地就医结算平台医疗机构直接结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定模式按月支付给市医疗保障经办机构，市医疗保障经办机构支付给各地结算医疗机构。

　　更多资讯请关注“深圳惠民保”微信公众号，深圳医保官方微信公众号或承保公司官网。