2023年深圳市医疗保障局“双随机、一公开”随机抽查事项清单

序号
随机抽查事项
检查主体	检查方式	检查依据	检查比例
及频次
抽查类别	抽查项目	具体内容	检查对象	事项类别	市/区/所
1	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理	对定点医疗机构监督检查	1.是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。	定点医疗机构	一般检查事项	深圳市医疗保障局	现场检查书面检查网络检查	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条；

5.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条；

6.《广东省社会保险基金监督条例》第十九条。	依协议对定点医药机构进行履约核查外，全年随机抽查比例不低于10%，抽查频次:1年1次。
重点监管对象定向抽查，按规定适当提高抽查比例。
2.是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
一般检查事项
3.是否执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。
一般检查事项
4.是否按照诊疗规范向参保人提供合理、必要的医药服务。
一般检查事项
5.是否向参保人员如实出具费用单据和相关资料。
一般检查事项
6.参保人在定点医疗机构发生医疗保障基金支付的费用是否符合规定的支付范围。
一般检查事项
7.除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，是否经参保人或者其近亲属、监护人同意。
一般检查事项
8.是否重复收费、超标准收费、分解项目收费。
重点检查事项
9.是否诱导、协助他人冒名或者虚假就医。
重点检查事项
10.是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
重点检查事项
11是否违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。
重点检查事项联合检查事项
12.是否串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
重点检查事项联合检查事项
13.是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
重点检查事项联合检查事项
2	对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理	对定点零售药店监督检查	1.是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。	定点零售药店	一般检查事项	深圳市医疗保障局	现场检查书面检查网络检查	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条；

5.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条；

6.《广东省社会保险基金监督条例》第十九条。	依协议对定点医药机构进行履约核查外，全年随机抽查比例不低于10%，抽查频次:1年1次。
重点监管对象定向抽查，按规定适当提高抽查比例。
2.是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
一般检查事项
3.是否执行实名购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。
一般检查事项
4.是否向参保人员如实出具费用单据和相关资料。
一般检查事项
5.参保人在定点零售药店发生医疗保障基金支付的费用是否符合规定的支付范围。
一般检查事项
6.是否诱导、协助他人冒名或者虚假购药。
重点检查事项
7.是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
重点检查事项
8.是否串换药品和医用耗材。
重点检查事项

联合检查事项
9.是否伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构购药等方式，骗取医疗保障基金。
重点检查事项

联合检查事项
3	对用人单位遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

对用人单位监督检查	1.是否为职工办理基本医疗保险登记并按时缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。	用人单位	一般检查事项

联合检查事项	深圳市医疗保障局	现场检查书面检查网络检查	1.《广东省社会保险基金监督条例》 第二十一条；

2.《广东省职工生育保险规定》 第三十条；

3.《广东省职工生育保险规定》 第三十一条；

4.《广东省职工生育保险规定》第三十二条。	重点监管对象定向抽查，全年抽查比例不低于20%，抽查频率一年一次。
2.是否将生育津贴足额支付给职工
一般检查事项

联合检查事项
3.是否以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险待遇。
重点检查事项

联合检查事项