《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》政策解读

　　一、政策背景

　　2020年2月25日印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

　　2021年4月14日印发的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）提出，要建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，增强门诊共济保障功能，同步推进个人账户制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。

　　2021年12月31日印发的《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号），规定了三个方面的内容：一是确定了全省统一的职工医保个人账户划入标准，二是规范并扩大个人账户使用范围，三是原则性规定了职工医保普通门诊统筹待遇及就医管理服务的要求。

　　二、目标任务

　　为贯彻落实国家、广东省关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的工作要求，进一步减轻我市参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，市政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》，于2022年12月1日起正式实施，本次改革的核心是将“统账结合”职工医保门诊医疗费用由个人积累式保障模式转变为社会互助共济式保障模式。

　　三、《通知》主要内容

　　（一）适用人群

　　国家和省门诊共济保障改革对象是“统账结合”职工医保。因此，《通知》适用人群为本市基本医疗保险一档职工参保人。

　　（二）新增普通门诊统筹待遇

　　在现有门诊个人账户、门诊特定病种等门诊待遇及就医保持不变的基础上，对基本医疗保险一档职工参保人另外新增普通门诊统筹待遇，按以下规定享受相应待遇：

　　一是统筹基金支付比例上，规定参保人普通门诊统筹医疗费用由基本医疗保险大病统筹基金（以下简称“统筹基金”）根据医院级别按比例支付：一级以下医疗机构、二级医院、三级医院的统筹基金支付比例，甲类药品及诊疗项目或医用耗材分别为75%、65%、55%，乙类药品分别为70%、60%、50%，退休人员支付比例提高5%。经统筹基金支付后的部分，可由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

　　二是年度支付限额上，规定统筹基金支付普通门诊医疗费用的年度最高支付限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5%；其中在二级及以上医院、专科医院的年度支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2.5%；两个限额不叠加使用。超出部分，可由参保人的个人账户支付，个人账户不足的由个人自付。

　　（三）明确与其他门诊待遇的衔接

　　规定普通门诊统筹限额标准和门诊特定病种限额标准分别计算。普通门诊统筹待遇与其他由统筹基金支付的门诊医疗费用待遇不重复享受。除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定统筹定点机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇，按照《深圳市社会医疗保险办法》规定享受原有的普通门诊待遇。

　　（四）明确普通门诊统筹的就医管理

　　基本医疗保险一档职工参保人可以同时选定本市1家社康机构或一级以下其他医疗机构、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。选定的社康机构所属结算医院及其下设的其他社康机构同为选定的统筹定点机构。专科医院由参保人根据病情需要选定。社康机构及其结算医院、一级以下其他医疗机构、二级以上医院、专科医院的范围由市医疗保障经办机构公布。

　　（五）规范并扩大个人账户的使用范围

　　我市医保个人账户目前已在家庭成员共济、药店购药等方面活化使用。《通知》进一步扩大了个人账户活化使用范围：一是可用于在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，每月支付最高不超过300元，不累计使用；二是可用于配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费及参保人本人达到法定退休年龄后未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　（六）按省统一标准调整个人账户划入

　　按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人，个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%，其余部分全部划入统筹基金。在本市停止缴纳基本医疗保险费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员，其个人账户由统筹基金按定额划入，月划入标准为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。