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索 引 号:000345-02-2019-113394

发布日期:2019-12-30

发布机构:深圳市医疗保障局

名 称:《关于完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制的通知》的政策解读

《关于完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制的通知》的政策解读

发布日期:2019-12-30 19:38 来源:深圳市医疗保障局

  一、《关于完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制的通知》(以下简称《通知》)的背景

  高血压、糖尿病(以下简称“两病”)是最常见的慢性病,这两种疾病在确诊之后,往往可能需要长期用药。为了保障此类参保居民患“两病”后的用药保障,2019年国务院政府工作报告及9月11日国务院常务会议决定均提出要将高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销。2019年9月,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局四部委联合出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号,以下简称《指导意见》),对参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者,以二级及以下定点基层医疗机构为依托,使用降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例达到50%以上。

  我市虽然已将国家、省确定的基本医疗保险药品目录的降血压、降血糖的药物均纳入医疗保险保障范围,基本医保一档、二档、三档参保人门诊使用“两病”药品均有医保待遇,但没有针对“两病”的专项门诊待遇。此次,我市依据国家“两病”政策的要求,进一步完善“两病”用药保障机制,符合条件的参保人可以享受“两病”专项门诊用药待遇,有针对性的增强保障能力,减轻门诊用药负担,同时通过医保的引导作用,推进分级诊疗,促进家庭医生团队做实做细慢病管理工作,加强参保人健康教育和健康管理,提升健康水平。

  二、《通知》的待遇保障内容

  《通知》从6方面明确了“两病”患者门诊用药保障机制。

  一是明确“两病”门诊用药保障对象范围为已确诊为“两病”患者的我市基本医疗保险一、二、三档参保人。

  《指导意见》规定的“两病”用药保障机制保障对象为城乡居民,但我市的实际情况是:我市已建立职工、居民一体化的医保制度,基本医保按照缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式,按规定,我市居民可参加基本医保一档或二档。因此,从公平角度考虑,《通知》拟将“两病”门诊专项用药保障范围覆盖至包含基本医疗保险一、二、三档在内的所有“两病”参保人。

  二是明确“两病”待遇执行的医保药品目录及医保支付标准按广东省的规定执行。

  “两病”用药保障是在原基本医保基础上新增的待遇,因此,国家政策上对“两病”用药提出了选用药品“四个优先”(优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品)及“医保支付标准”的要求,以确保药品合理价格,解决参保人用药负担,保障基金平衡的目的。

  广东省医保局下发了《关于城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》,目录中包括了109种高血压药品和83种糖尿病的药品,同时公布了每种药品的医保支付标准,我市按照广东省统一规定执行。

  三是明确“两病”门诊用药专项待遇的医保报销水平。

  《指导意见》提出“两病”用药以定点基层医疗机构为依托实现待遇给付,同时提出“落实基层医疗机构和全科医师责任,加强两病患者健康教育和健康管理”。因此,结合我市的实际情况,《通知》规定了差异化的“两病”门诊专项医保报销比例:

  一是参保人在医保定点社康中心就医使用“两病”药品,大病统筹基金支付50%。

  二是“两病”参保人在本市定点基层医疗机构签订家庭医生服务协议,接受慢病健康管理服务的,由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用,大病统筹基金支付80%。

  通过发挥医保的引导作用,鼓励参保人签约家庭医生,促进基层医疗机构做实做细家庭医生“两病”管理工作。

  四是明确“两病”药品大病统筹基金支付的基数

  《通知》明确“两病”参保人使用降血糖、降血压的药品由基本医疗保险大病统筹基金支付的基数计算原则,即以医保支付标准为基准,低于支付标准以实际价格为基数,高于支付标准的以支付标准为基数计算,国家集中招标采购药品的支付基数按相关规定来确定。

  五是明确“两病”待遇与其他医保待遇不重复享受。

  对于统筹基金支付后的费用,有个账余额的,按规定可从个人账户中支付。同时《通知》明确参保人发生的降血压、降血糖药品费用已享受本通知规定“两病”门诊用药专项待遇的,不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的由基本医疗保险大病统筹基金、社区门诊统筹基金支付的待遇。

  六是明确了各相关职能部门的职能,各部门协同做好“两病”用药保障机制。

  《通知》明确了医疗保障部门、卫生健康行政部门、财政部门、市场监督管理部门等各部门的职责,也对定点基层医疗机构提出了相应的要求。通过各部门协同推进基层医疗机构完善分级诊疗制度,做好家庭医生团队建设和管理,保障药品供应,保障符合条件的参保人及时享受“两病”门诊用药专项待遇,做实做细“两病”参保人的健康管理工作。

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