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索 引 号:000345-02-2019-112827

发布日期:2019-11-29

发布机构:深圳市医疗保障局

名 称:深圳市跨省异地就医住院费用直接结算相关政策解读

深圳市跨省异地就医住院费用直接结算相关政策解读

发布日期:2019-11-29 16:35 来源:深圳市医疗保障局

  根据《人力资源社会保障部办公厅财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(人社厅发〔2017〕162号)的工作要求,我市认真组织落实,市医疗保障局党组书记、局长吴红艳就有关问题做了解读,具体如下:

  一、党中央和国务院关于推进全国范围内基本医保跨省异地就医住院费用直接结算的相关工作措施有哪些?

  答:1.党中央、国务院高度重视这项工作,习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确要求,推进医保全国联网和异地就医直接结算。

  2.是2017年《政府工作报告》明确的重点任务和民生承诺。

  3.按照中央决策部署,在国务院相关部门大力支持下,各级人社部门攻坚克难、加快推进,全国联网和跨省异地就医结算工作进展顺利,国家异地就医结算系统联通各地,用一句比较形象的话说,就是高速公路已经修通,凡是符合条件的参保人员跨省异地就医住院费用都可以借助这一系统实现直接结算,不必先自己垫资再回参保地报销了。

  二、跨省异地就医直接结算享受何地的待遇政策?

  答:对于跨省异地就医直接结算的主要政策,我们概括起来讲就是15个字,就医地目录、参保地政策、就医地管理。

  就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准,参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。

  就医地管理,参保人员跨省异地就医的时候,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。

  举个例子来说,如果一个符合条件的深圳市的参保人员到北京来就医,他看病时执行的是北京的目录,但是基金支付的起付线、支付比例和最高支付限额还是执行参保地深圳市的政策,同时他到北京就医,北京市经办机构要向对待本地参保人一样给他提供同样的服务和管理。

  三、跨省异地就医直接结算是否意味着全国漫游呢?

  答:大力推进跨省异地就医直接结算,主要是为了解决参保人员合情合理的异地就医时碰到的跑腿垫资的问题。但是,跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游,如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医,无序就医不是我们的追求目标。

  国家在深化医药卫生体制改革的时候,明确提出要强基层,推进分级诊疗制度的建设,要鼓励群众就近就医。在推进跨省异地就医直接结算工作过程中,为了引导参保人员有序就医,我们也制定了一些具体规定。比如说,需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记,对于危急症患者或者是疑难杂症患者,确实在本地看不了,需要转外就医的人员,也要按照转诊规定提出转诊申请,由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等等,这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。

  四、跨省异地就医直接结算为什么要进行备案,而不是直接持卡就医呢?

  答:现在之所以把备案作为跨省异地就医直接结算的前置条件,主要是为了提高群众跨省就医的可靠性和成功率。

  群众到省外医院就医,涉及到联网结算的主要有两个时间点:一是办理入院登记,这是入门。这个时候患者的信息需要通过国家结算系统传回参保地进行确认。参保地确认以后再传回医院,医院得到参保地确认的信息以后,完成直接结算病人的入院登记。二是办理出院结算时,患者的信息和相关费用的信息需要传回参保地来计算待遇,再传回医院,医院完成与病人直接结算。

  在实际操作中,我们访问了不少医院和患者,都有切身的体会。第一个体会,在办理入院和出院时,涉及到全流程的信息流和业务流,点多线长面广,一个环节出差错整个环节都中断,就结算不了。第二个体会,医院办理入院和出院两个时间点的时效性要求非常高,我们经常看到排长队,人山人海,大家在很多医院也看到这种情况,排了很长的队,时间稍长,就会影响医院就医秩序。所以我们建立一个事先的备案制度,相对于13亿参保人员建立一个相对比较小的百万量级的备案人员库,目前备案人员是162万人,就可以精准锁定跨省异地就医人员,极大提升系统响应速度。同时可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成,将基金支付历史记录、个人账户金额,以及最新联系方式等相关信息事先采集起来,将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量的消除,这样可以更好地保证持卡入院登记和出院结算一次成功,有利于老人安心在外居住,患者放心就医。

  从各地的调研和反映情况来看,进行了备案的人员办理异地就医入院登记和出院结算,普遍都比较顺利。而失败的案例,70%左右是因为备案有问题,要么没有备案,要么是这项工作开展以前的备案,没有根据新的要求更新备案信息。

  五、跨省异地就医直接结算程序怎么走?

  答:需要三步,一步也不能少!第一步先备案,先在参保地医保经办机构备案。第二步选定点,选择跨省定点医疗机构就医。第三步持卡就医,一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医。

  六、关于切实简化备案手续,优化备案流程等方面,深圳市医保局进行了哪些优化工作?

  答:市医保局成立以来,全面贯彻政务服务改革,大力推进“互联网+医保”,全局上下高度重视,对群众关心关切、高频办理的异地就医备案业务进行流程优化再造。短短几个月,异地就医备案业务从窗口办理到实现全流程网办,再到网上秒批办理的跨越。实现了以下措施:

  (一)扩充备案渠道

  开通网上办理、电话传真、窗口办理等多种备案方式,方便群众顺利备案,减少“跑腿次数”。特别是对异地安置退休人员和长期居住异地参保人(注:占备案业务57%),现通过网办渠道办理业务,减少了来回往返奔波的辛劳。

  (二)精简备案手续

  取消需就医地经办机构及异地定点医疗机构审批盖章程序,减少人工受理和复核环节,加快业务办理速度。以系统处理为主,人工复核为辅。

  (三)简化申请材料

  对异地就医备案备案登记表进行简化,增加“温馨提示”内容。

  全面推行“承诺制”,取消异地居住证和单位外派证明申请材料,采用事前承诺、事后监管的方式,异地就医备案业务全面简化,参保人满意度明显提升。

  (四)扩大定点范围

  参保人员在办理备案时直接备案到就医地市或省份即可,参保人员异地就医选择范围扩大到就医地所有上线联通的异地定点医疗机构。

  (五)实现网办秒批

  在实现全流程网上办理的基础上,为进一步方便参保人办事,市医保局加大数据共享力度,升级改造业务系统,2019年10月18日实现网上秒批办理,实现24小时即时备案。

  七、深圳市跨省异地就医哪些人群可以受益?

  答:主要有四类群体,

  一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。

  二是异地长期居住人员,指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。

  三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。比如深圳直通车企业有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。

  四是异地转诊人员,指符合参保地转诊规定的人员。如因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。

  除上述符合《深圳市社会医疗保险办法》的人群以外,在深圳参保的非深圳户籍的外来就业创业人员,外派到国内省外其他地市(不含港、澳、台地区)或因故返回原户籍地的,也可申请办理跨省异地就医直接结算的备案,方便其直接结算。

  八、如何办理异地就医备案?

  答:目前,深圳市异地就医备案业务已开通网上、电话(传真)、窗口办理等办理方式,参保人可任选一种方式进行办理。

  1.网上办理:登录深圳市医疗保障局官网-个人网上服务系统的本市参保人常住异地就医备案业务页面申请办理(登录https://sipub.sz.gov.cn/hspms/-医疗保险-本市参保人常住异地就医备案业务);

  2.电话(传真)办理:参保人通过电话传真相关资料到属地医保经办机构:

  3.窗口办理:参保人前往各区、街道行政服务大厅医保经办窗口提交相关资料进行业务办理。

  注意:本市直通车企业参保人备案登记,也可由单位经办人统一登录单位网上服务系统申请办理(登录https://sipub.sz.gov.cn/hsoms/)。

  九、异地就医备案需要哪些申请材料?

  答:1.《深圳市异地就医备案登记表》或《深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表》(窗口办理或电话传真办理时提供);2.身份证;3.委托书;4.被委托人的身份证。

  备注:半年内变更就医地的(半年以内办理备案≥2次且备案到不同就医地)或者系统限制人员,除上述材料外,还需提供长期居住证明/单位外派证明。具体为:

  长期居住证明:个人缴费的深户参保人或达到法定退休年龄的参保人,在国内市外长期居住的;单位派遣证明:单位缴费的深户参保人或直通车企业参保人长期派驻国内市外工作的。

  十、异地就医备案要多长时间可以办理完?

  答:即时办结或者一个工作日。

  网上办理,如符合办理要求且系统成功上传备案信息的,系统即时(秒批)办结。系统未成功办结的,分配至属地经办部门进行人工复核,一个工作日办结。

  窗口和电话(传真)办理,受理后一个工作日办结。

  需要提醒的是,人工复核的业务,为保证参保人待遇,网上办理的待遇生效时间以参保人确认提交时间为准,窗口和电话(传真)办理的工作人员受理时间为准。

  十一、深圳市在加快扩大基层定点医疗机构覆盖范围方面,目前上线情况怎样?

  答:截至2019年11月15日,深圳市已有119家市内定点医疗机构接入国家异地就医直接结算平台(其中三级定点医院100%接入,二级定点医院92%接入,一级定点医院90%接入),完成每个区均至少有1家跨省异地就医定点医疗机构的要求;实现与省内20个地市1029家定点医疗机构和符合备案条件的省外医疗机构异地就医住院费用直接结算。

  十二、深圳市跨省就医直接结算情况?

  答:截至2019年11月15日,深圳市参保人累计通过省平台结算15.19万人次,医保记账金额达22.27亿元;通过国家平台结算9222人次,医保记账金额达1.38亿元。深圳市医疗机构通过省平台为省内20个地市异地参保人提供异地就医直接结算服务14.74万人次,医保记账金额14.33亿元;通过国家平台为省外参保人提供直接结算服务11.55万人次,医保记账金额达16.62亿元。

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