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深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委关于印发《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”专项工作方案》的通知

发布日期:2020-12-25 11:38 来源:

各医保分局、区卫生健康局、医保定点医疗机构:

  为贯彻落实国家和省医保、卫生健康部门工作指示,巩固本年度规范使用医保基金专项治理行工作的效果,持续构筑打击欺诈骗保高压态势,制定了《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”专项工作方案》,现下发给你们,请各单位贯彻落实。

  特此通知。

  深圳市医疗保障局              深圳市卫生健康委

  2020年12月25日


附件

  深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委

  关于开展定点医疗机构专项治理

  “回头看”专项工作方案

  为贯彻落实《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保函〔2020〕58号)、《广东省医保局、广东省卫生健康委转发国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(粤医保发〔2020〕39号)的要求,巩固本年度规范使用医保基金专项治理行动工作的效果,持续构筑打击欺诈骗保高压态势,现结合我市实际,制定本方案,具体安排如下:

  一、组织分工

  本次“回头看”行动设专项领导小组,负责指导本次专项工作。

  组长:郑国彪  市医保局二级巡视员

  吕光华  市卫健委副主任

  小组成员:秦丽芳  市医保局基金管理处处长

  李  林  市卫健委医管处处长

  领导小组下设专项办公室,负责本次专项工作的组织实施工作,专项办公室设在市医保局基金管理处,办公室成员由市医保局基金管理处和市卫健委医管处工作人员组成。

  市医保局、市医保各分局联合市卫健委、各区卫健局组成联合检查组,负责对辖区内的定点医疗机构进行检查、调查及处理工作。

  二、工作安排

  本次专项治理时间为发文之日起,至2021年1月25日结束。

  (一)治理范围

  全市150余家提供住院诊疗服务的定点医疗机构。

  (二)工作进度

  市医保局基金管理处于2020年12月25日前负责筛查异常数据并下发各医保分局。各医保分局负责本辖区联合检查的人员安排与调度,结合筛查数据于2021年1月18日前完成现场检查与数据核查,2021年1月22日前完成分局检查情况汇总并上报市局。

  (三)现场检查人员

  现场检查组组长:各医保分局医监科科长。

  检查组员:各医保分局医监科全体工作人员;市、区卫生监督部门执法人员。

  三、治理内容

  (一)诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

  (二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

  四、工作要求

  (一)压实监管责任。市医保局、市卫生健康委是本次专项治理“回头看”的牵头单位,聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,切实提升治理成效。

  (二)坚持全面覆盖。专项工作办公室负责制定全市定点医疗机构医保诊疗服务承诺书,定点医疗机构承诺在为参保人提供诊疗服务时坚持因病施治原则,保证不发生诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为;市医保局通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查本市2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查轻症患者住院结算情况;市医保局各分局、市卫健委、各区卫健局组成联合检查组,采取数据筛查结合现场检查的方式,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。

  (三)强化社会监督。市医保局应加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。市医保部门和市卫生健康部门应完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。市医保部门应落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例,要发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。

  (四)加大惩戒力度。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,由市医保局责令退回医保基金,并处骗取金额5倍罚款;视情节轻重,对定点医疗机构暂停或解除医保定点服务协议;对定点医疗机构相关医务人员,由卫生健康部门依法给予处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,将依法移交公安、纪检监察、审计、市监局等主管部门依法处理。

  (五)加强工作调度。市、区两级医保、卫生健康部门要加强沟通和信息共享,各医保分局、各区卫健局于每周五上午下班前向市医保局、市卫健委报送辖区内专项治理进展情况,专项办公室每周汇总情况,每周五下午17时30分前将全市本周专项治理进展情况以书面形式同时报送省医保局和省卫生健康委,如遇重大情况随时报告。2021年1月25日前,向省医保局、省卫生健康委报送专项治理“回头看”情况总结报告。


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