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深圳市社会医疗保险新增定点医药机构申报指南(2020年版)

发布日期:2020-07-17 17:22 来源:

  根据《深圳市社会医疗保险办法》(市政府令第256号)、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》(深人社规〔2016〕25号)、《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》(深人社规〔2016〕26号)的规定,为方便我市医疗机构和零售药店申请深圳市社会医疗保险定点资格(以下简称“申请医药机构”),结合本市实际,制定本申报指南。

  一、申请条件

  (一)申请定点医疗机构应当具备以下条件

  1.属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构或者经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构;

  2.申请定点医疗机构前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被卫生计生、市场监管等行政部门行政处罚;

  3.按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统,实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息、电子病历信息、医师信息通过医疗保险信息系统接口对接;

  4.接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M,并使用数据专线方式接入;

  5.配备医疗保险信息化专职管理人员;

  6.制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范;

  7.有下列情形之一的,不得确定为定点医疗机构:

  (1)以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构,自发现违规行为之日起未满3年的;

  (2)原定点医疗机构因违反医疗保险规定而被取消定点,自解除服务协议之日起未满3年的;

  (3)原定点医疗机构停业或者关闭后未按规定向经办机构报告,自发现违规行为之日起未满3年的。

  (二)申请定点零售药店应当具备以下条件

  1.取得本市市场监管行政部门批准的《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》;

  2.申请前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被市场监管行政部门行政处罚;

  3.按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统,实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息通过医疗保险信息系统接口对接;

  4.接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M,并使用数据专线方式接入;

  5.配备医疗保险信息化专职管理人员;

  6.制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

  7.有下列情形之一的,不得确定为定点零售药店:

  (1)以弄虚作假等不正当手段申请定点零售药店,自发现违规行为之日起未满3年的;

  (2)原定点零售药店因违反医疗保险规定而被取消定点,自解除服务协议之日起未满3年的;

  (3)原定点零售药店停业或者关闭后未按规定向经办机构报告,自发现违规行为之日起未满3年的。

  二、医药机构申报方式

  符合条件的申请医药机构登录深圳市医疗保障局网址(http://sso.sz.gov.cn/pub/szylbzj/),点击“单位网上服务系统”,用企业参保登记时发放的“单位编号”和“密码”登录广东政务服务网(以下称“申报系统”),点击“新增定点申请”模块的“新增社会医疗保险约定单位确认”功能进行申报。如未申请“单位编号”的单位,请登录深圳市社会保险基金管理局网址,点击“单位网上服务系统”进入“新参保企业网上登记”按要求完成参保登记后再进行申报。

  (一)基本信息录入及资料上传

  1.填报基本信息:申请医药机构登录申报系统,严格按相关证照信息在申报系统中录入医疗机构或零售药店基本信息(联系方式填写手机号码,医保部门将通过政务短信发送办理意见),完成基本信息录入后点击“下一步”按钮对基本信息进行确认,确认后点击“下一步”上传所需办事资料。

  2.上传所需资料:

  医疗机构所需资料

  (1)《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》(原件电子扫描件,必须,详见附件1);

  (2)《医疗机构执业许可证》正、副本或《中医诊所备案证》(原件电子扫描件,必须);

  (3)《事业单位法定代表人证书》或《民办非企业单位法定代表人登记证书》或《营业执照》正、副本(三选一,原件电子扫描件,必须);

  (4)军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证(原件电子扫描件,持有的提供,非必须);

  (5)《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本(原件电子扫描件,持有并开展的提供,非必须);

  (6)医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生行政部门出具的相当等级、收费档次的批复等证明材料。(原件电子扫描件,持有的提供,非必须,)。

  零售药店所需资料

  (1)《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书》(原件电子扫描件,必须,详见附件2);

  (2)《营业执照》正本(原件电子扫描件,必须);

  (3)《药品经营许可证》(原件电子扫描件,必须);

  (4)《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP证书)(原件电子扫描件,非必须)。

  上传资料成功后点击“下一步”,完成上传资料。

  注意事项:

  ①新增定点医药机构行政确认工作已实现全流程网上办理,请申请医药机构在申报系统中上传上述资料原件(A4纸版式.jpg或.pdf格式)的清晰扫描件或电子图片,若《申请书》为手写填报的,应使用正楷字填写并确保字迹工整、清晰;②《申请书》应加盖申请医药机构公章,若申请医药机构为下属机构或分支机构的,还应加盖其所属医疗机构或医药公司公章;③申请医药机构相关证照名称、法人等基本信息需一致,证照名称与公章等信息必须一致,如不一致的请变更后一致后申请;④2017年1月1日起设置的医疗机构无需提交设置批准书;⑤仅医院类医疗机构需提交等级评审文件或者卫生计生行政部门出具的相当等级证明材料,其他类医疗机构无需提交该类材料;⑥根据《广东省药品监督管理局关于执行<中华人民共和国药品管理法>有关事项的通告》(2019年 第107号),2019年12月1日后设立的零售药店无需提供《药品经营质量管理规范认证证书》;⑦市医保中心在确认申请医药机构上线智能监控系统后方可签订服务协议书。

  (二)医疗保险数据专线接入和信息系统对接

  申请医药机构在进行医疗保险信息系统专线接入和系统对接工作前,应在申报系统完成资料录入和上传工作,否则将影响专线接入和系统对接工作。

  申请医药机构登录申报系统--业务申报--新增定点申请--定点机构管理中的“深圳市社会医疗保险信息对接须知文档”,并按文档规定完成数据专线安装和医疗保险信息系统接口对接工作,具体步骤如下。

  1.申请数据专线。

  申请医药机构应先向网络运营商申请数据专线接入深圳市人力资源和社会保障局机房,在安装专线的过程中向深圳市人力资源和社会保障局信息中心(以下简称“信息中心”)申请专线IP地址用于测试数据专线的连通性。

  医药机构选择具备数据专线资格的运营商接入数据专线,目前具备资格的有中国移动、中国电信、中国联通及物联天地。申请医药机构可直接联系运营商属地经理办理数据专线业务,专线接入深圳人社局机房(请注意:不是连接互联网的线路)。

  各运营商客户经理联系方式:

  中国电信:何经理(VPN线路群主),88917413、18938868868(如向电信公司其它客户经理申请线路,医疗机构须知会何经理)。

  中国移动:孙经理,18819016926;

  中国联通:何经理,18676658565;

  物联天地:李经理,13802579577。

  医药机构向运营商申请VPN线路后,通过运营商向信息中心申请分配内网IP地址,信息中心专线对接人:林荣喜,88123759。

  运营商线路实施后,申请医药机构需进行网络测试:

  PING 192.168.1.228

  Tracert 192.168.1.228

  Telnet 192.168.1.228:17001

  在以上网络测试连通后,方可进行下一步。

  注意事项:①使用总店专线的药店,如无需再接入专线,可致电信息中心专线对接人说明情况;②使用上级医药机构专线的医药机构,如无需再接入专线,可致电信息中心专线对接人说明情况。

  2.获取测试编码。

  申请医药机构在完成数据专线安装和医疗保险信息系统接口对接工作后,登录申报系统查询“测试编码”,查询途径:首页“已录入未提交”--“待办事项”--找到相对应医药机构的申报记录,点击“继续办理”可查看测试编码信息。

  3.医保信息系统联调测试。

  开展医保接口开发及联调工作。医药机构需按照《MIS-CS-JK_新增测试机构_系统接口规范》进行接口开发改造。

  接口改造调试后,医药机构需用已分配的测试账号进行测试。测试接口详见申报系统《最新接口列表》,不同类型机构请依照不同接口列表进行开发:①医院接口;②门诊类医疗机构接口;③药店接口。

  注:门诊类的医疗机构只需看“门诊类医疗机构接口”,药店只需看“药店接口”。

  例:门诊挂号的接口测试,需医药机构在自己的系统里进行门诊挂号操作。

  医药机构在测试完所有接口后,联系信息中心工作人员进行审核。信息中心根据医药机构的申报信息进行数据查看,在所有接口数据无误后,于5个工作日内完成审核。

  联系人:邓工(电话:88123731、QQ:1501383645)

  注意事项:①申请医药机构可在信息系统预申请模块的“系统对接确认”菜单中查询是否审核通过,如“系统对接确认”菜单中“状态”栏显示“信息中心已审核”则表示系统对接成功。申请医药机构点击“提交申请”即为提交网上申请完成申报业务流程,无需预约和到各医保分局窗口现场提交资料或邮寄提交纸质。②医保部门将按规定流程完成后续行政确认工作,完成行政确认工作后,将通过政务短信通知申请医药机构登录申报系统查询办理情况,请务必保持联系手机畅通。

  4.智能监控系统联调测试。

  根据《深圳市人力资源和社会保障局 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市公立医院管理中心关于全面推进医疗保险智能监控系统建设的通知》(详见附件3)要求,我市所有定点医药机构均应上线医保智能监控系统。为严格执行我市医保政策、法规,推进医保智能监控系统工作,节省申请医药机构信息系统开发成本、提高工作效率,申请医药机构应在信息系统开发时同步对接、上线医保智能监控系统,市医保中心在确定申请医药机构上线医保智能监控系统后与其签订服务协议。智能监控系统联调测试流程如下:

  (1)申请密钥:申请医药机构开通医保数据专线后,联系智能监控工作组(需提供机构名称和测试编码),获取接口密钥和接口文档。

  (2)接口开发:申请医药机构根据智能监控系统接入标准要求进行系统开发。

  (3)接口联调:申请医药机构联系智能监控项目组进行联调,并根据接口文档中提供的测试用例进行测试。

  (4)医保智慧监控项目组联系方式

  张大雷 13510069320 邮箱24873701@qq.com;

  苏昭然 13534259613邮箱937789979@qq.com

  胡  祥 18507556796 邮箱 453688563@qq.com 。

  具体对接要求及标准详见《深圳市社会医疗保险信息系统对接须知》。

  三、受理、确定偿付标准及服务项目

  (一)受理

  市医保中心在医保经办系统中对申请材料进行登记、审核,材料齐全的,予以受理;材料不齐或者材料不符合要求的,应当在5个工作日内一次性告知申请医药机构,申请医药机构收到材料补正通知后,应当在5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请。

  受理情况单位及咨询电话:市医保中心,88329086。

  (二)确定偿付标准及服务项目

  市医保中心根据医疗机构的级别、类型等情况,对新增定点医疗机构拟定偿付标准或确定执行一般诊疗费标准,确定协议服务项目。

  四、核查

  市医保中心自受理申请之日起在20日内通过信息系统对相关材料、行政处罚情况进行核查,根据实际情况进行现场核查。不符合条件或者卫生计生、市场监管等行政部门正在对申请医药机构的违法行为进行调查的,核对不予通过,市医保中心应当告知申请医药机构。

  五、公示

  市医保中心对申请医药机构名单在深圳市医疗保障局官网上公示7天,公示期间任何单位和个人均可通过来人、来电、来信等方式向市医保中心反映公示对象存在的情况和问题。市医保中心对反映人和反映情况将严格保密,对所反映的情况和问题将进行调查核实,并视情况以适当方式向反映情况和问题的个人反馈。公示期内未收到举报或者收到举报但经核查不影响医保定点行政确认资格的,确定为拟新增定点医药机构;对于有效举报并查实的,不予行政确认定点资格。

  新增定点医药机构行政确定法定办理(受理、核查、公示)时效为60日,市医保中心承诺30日办结。

  六、签约及后续业务事项

  (一)获取登录账户信息,签订服务协议书

  1.获取登录账户信息

  申请医药机构获得政务短信确认通知后,应及时登录申报系统查询机构编码,查询途径如下:申报系统首页--已完成审核--查看审核结果页面中获取医保编码(页面中的医疗机构编码即为医保编码,其中医疗机构以“H”开头、零售药店以“Y”开头的五位编码)。申请医药机构凭医保编码和原始密码(原始密码为SZsi`123456,初次登录后修改密码,如登录时系统回报密码错误,可试用“111111”)登录深圳市网上医保业务系统(以下简称“网上医院”),网址:https://siol.sz.gov.cn/wsyb/,按要求完成PSAM卡申请、目录匹配、医保医师药师备案等工作。

  2.签订服务协议书

  已上线医保智能监控系统的申请医药机构按要求签订服务协议书,若尚未上线医保智能监控系统的请按要求进行对接,待上线后按要求签订服务协议书。请各新增定点医药机构按通知要求及时签订服务协议书,若在公示后半年内不签订服务协议,视作放弃申请。定点医药机构履行服务协议期间有新增约定事项的,通过补充协议予以明确。签约流程如下:

  (1)线上签订服务协议书(上线时间另行通知)

  为方便申请医药机构签订服务协议书,市医保中心拟在网上医院增加线上签约功能,请各医药机构按要求办理企业CA认证和法定代表人CA认证。签约流程拟按以下流程进行:申请医药机构登录网上医院--业务办理--医疗保险--定点医药机构管理--签约--新增签约,发起线上签订服务协议书业务。

  (2)线下签订服务协议书

  医疗机构签约所需携带资料:

  ①机构公章(证照名称需与公章名称一致);

  ②《营业执照》或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位法人登记证书》(验原件,收复印件);

  ③《医疗机构执业许可证》(验原件,收复印件);

  ④法人代表身份证(验原件,收复印件)。

  零售药店签约所需携带资料:

  ①企业公章(证照名称需与公章名称一致);

  ②《营业执照》(验原件,收复印件);

  ③《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》(验原件,收复印件);

  ④法人代表身份证(验原件,收复印件)。

  若法人代表确实无法前来,可授权委托代理人携带授权委托书(原件)、委托人及被委托人身份证(验原件,收复印件)进行签约。签约地址:深圳市福田区彩田南路2038号海天综合大厦市医保中心,签约情况单位及咨询电话:市医保中心,88329086。

  (二)申请社会保障PSAM卡

  1.申请医药机构提出申请

  新增定点医药机构应及时登录网上医院--定点医药机构管理--定点机构PSAM卡管理进行申报。按《关于社会保障PSAM卡申领流程的通知》(详见附件4)填写申请内容并上传申请资料电子文档或扫描件,承诺遵守管理细则。

  2.医保部门承办

  市医保中心对申请医药机构提交的材料进行核验,材料齐全,给予承办;材料不齐或者不符合要求,通过网上医院告知申请医药机构相关原由,申请医药机构于5个工作日内补齐、修正相关内容,逾期不补正的视作放弃申请。市医保中心承办后对申请医药机构的资格、PSAM卡数量和使用位置进行审核。

  办理单位及咨询电话:市医保中心,88329086。

  3.信息中心办理

  市医保中心审核通过后信息中心进行复核、登记,通过网上医院通知申请医药机构按规定办理领卡业务。领PSAM卡地址:深圳市福田区深南大道8005号,深圳市人才园1066室;联系电话:88123735。

  (三)申报医保医师、药师

  新增定点医药机构应及时登录网上医院--定点医药机构管理--医保医师\药师管理进行申报医保医师和药师。医保信息系统将对各定点医疗机构在网上医院备案的医保医师进行实时校验,校验通过方可医保记账;校验不成功的将无法记账。定点医疗机构备案注意事项可见网上医院通知公告栏--深圳市医保中心关于上线医保医师记账前校验功能的通知。

  (四)备案药品、诊疗项目和医疗服务设施目录

  各定点医药机构应按规定在网上医院备案药品、诊疗项目和医疗服务设施目录,具体操作详见附件5.深圳市定点医药机构网上医保业务系统目录管理。

  (五)定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店和医保药师信息维护和上报

  各定点医药机构应按规定在国家医疗保障局官网完成定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店和医保药师信息维护和上报工作,具体操作详见附件6.定点医疗机构、医保医师和医保护士信息维护和上报相关指引和附件7.定点零售药店和医保药师信息维护和上报相关指引。

  (六)完善所属机构、结算机构信息及报送月结费用报表

  1.完善所属机构、结算机构信息

  为正常支付医保记账费用(根据医保结算业务所需,医保部门待新增定点医药机构完善结算机构信息后方可支付二三档社区门诊统筹记账费用;完善所属机构信息后方可支付其他医保记账费用),请各新增定点医药机构在网上医院完善所属机构及结算机构信息。

  (1)医疗机构

  若新增定点医疗机构为独立法人机构,其所属机构和结算机构信息均填写本机构名称和医保编码;若新增定点医疗机构为本市定点医疗机构的下属机构或分支机构,其所属机构和结算机构信息均填写上级机构名称和医保编码(例如A医院下属机构B社康为新增定点医疗机构,则B社康的所属机构和结算机构信息均填写A医院的名称和医保编码);若民办社康二三档社区门诊结算与定点医院达成双向转诊结算协议的,其所属机构信息为本机构名称和医保编码,结算机构信息为定点医院机构名称和医保编码(需在系统中上传双向转诊结算协议书)。

  (2)零售药店

  若为新增定点零售药店为医药公司下属机构或分支机构,其所属机构和结算机构信息均填写医药公司名称和医保编码;若为新增定点零售药店为单体店,则其所属机构和结算机构信息均填写该单体药店名称和医保编码。

  2.报送月结费用报表

  各定点医药机构应按规定在网上医院申报支付记账费用,定点医药机构因医保记账数据、结算账户异常等原因导致在次月规定日期前无法申报上月医保记账费用报表的,应及时告知所属辖区医保分中心。待相关情况纠正、核对无误后,于该月结算前或下月重新申报。

  完善所属机构、结算机构信息及报送月结费用报表操作流程详见附件8.深圳市定点医药机构医疗费用月度结算网上申报操作问答指南

  (七)开展医疗保险政策和业务培训

  市医保中心定期组织我市新增定点医药机构开展医疗保险政策和业务培训,各医保分局(分中心)对辖区所属定点医药机构开展日常业务指导和培训。

  定点机构日常业务咨询电话:福田分局(分中心)88366690;罗湖分局(分中心)82239568;南山分局(分中心)26520177;盐田分局(分中心)25210548;宝安分局(分中心)29644549;龙岗分局(分中心)28921353;龙华分局(分中心)28025876;光明分局(分中心)29937992;坪山分局(分中心)84132607;大鹏分局(分中心)84206986。

  附件:1.深圳市人力资源和社会保障局 深圳市卫生和计划生育委员会 深圳市公立医院管理中心关于全面推进医疗保险智能监控系统建设的通知

  2.深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书

  3.深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书

  4.关于社会保障PSAM卡申领流程的通知

  5.深圳市定点医药机构网上医保业务系统目录管理

  6.定点医疗机构、医保医师和医保护士信息维护和上报相关指引

  7.定点零售药店和医保药师信息维护和上报相关指引

  8.深圳市定点医药机构医疗费用月度结算网上申报操作问答指南

  深圳市医疗保险基金管理中心

  2020年7月16日

相关附件

相关数据解读

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