发布日期：2021-12-13 14:22 来源：
人工智能朗读：
深医保函〔2020〕43号
卢金炮（等）代表：
你们提出的《关于建立深圳市残障儿童康复医保救助体系的建议》收悉。经研究，现答复如下：
一、办理过程
我局在收到建议后高度重视，立即搜集相关资料并会同市卫生健康委员会、市残疾人联合会研究办理。在汇总市卫健委和市残联意见后与卢金炮代表进行了联系，经与卢金炮代表沟通研究，最终形成书面反馈意见。
二、办理情况
（一）我市现有残障儿童康复医保救助待遇主要包含医疗保障和康复救助两个方面。
1.医疗保障。我市已建立了基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险和医疗救助等多层次医疗保障体系。我市儿童（包含残障儿童）参加基本医疗保险二档，其基本
医疗保险待遇为：门诊享受最高不超过1000元的年度医保报销额度；住院费用医保报销支付比例为90%，每个医保年度基本医疗保险统筹基金支付限额可达上年社平工资的6倍（2020年为67万元），每个医保年度地方补充医疗保险统筹基金支付限额可达100万元；2018年我市将人工耳蜗费用纳入基本医疗保险大病统筹基金支付，最高支付金额可达67500元。
我市儿童（包含残障儿童）在参加我市基本医疗保险的基础上，可参加我市重特大疾病补充医疗保险，并享受相应的重特大疾病补充医疗保险待遇：一是住院时发生的医疗费用，属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；二是患重特大疾病的在我市两定机构购买使用重疾险目录内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高15万元。
机构改革后，民政部门对本市户籍的特困人员、非集中供养孤儿、最低生活保障对象和低收入家庭成员几类困难人群的医疗救助职能划转我局。上述人员经民政部门认定后，纳入我市医疗救助范围，享受医疗救助待遇：一是资助其参加我市医疗保险。二是其发生的医疗费用在基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险按规定支付后（住院时发生的医疗费用，属于社会医疗保险目录范围内、其本人自付的部分累计超过2000元的，超出部分由承办机构支付80%），本人自付的合规医疗费用由医疗救助资金按规定给予救助，其中特困人员和非集中供养的孤儿救助比例为100%，最低生活保障对象、低收入家庭成员救助比例为80%；救助资金年度封顶线为15万元。我市残障儿童人群中符合上述医疗救助条件的，可享受相应的医疗救助待遇。
总体而言，在当前我市多层次、多形式的医疗保障体系下，通过梯次报销，大幅减轻患者医疗费用负担，我市残障儿童参保人可以享受到较好的医疗保障待遇。
2.康复救助。我市目前实行国内待遇最高的康复救助。2005年以来，我市通过福利彩票公益金项目等形式实施0-6岁残疾儿童抢救性康复救助。在长期项目实践的基础上，2014年9月，我市印发了《深圳市残疾少年儿童康复救助办法》，将我市0-16岁残疾儿童都纳入康复救助范围。2017年8月，我市印发《关于优化我市残疾儿童康复救助政策的通知》，进一步将救助对象年龄上限提高到18周岁，并提高了服务补贴标准，目前仍是国内最高（见附表）。我市现行的残疾儿童康复救助政策，将未纳入医保范围的康复项目列入补助范围，并增加了残疾儿童康复服务机构范围（现有定点康复机构140家），是对我市现有残疾儿童康复医疗保障体系的有效补充。
（二）关于提高残障儿童康复住院费用医保赔付标准。2020年3月，我局印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》，改变原来医保住院按服务单元付费的模式，对大部分医疗机构实施住院医疗费用按病种分值付费。按病种分值付费是以定点医疗机构历史出院病历资料为基础，按照各病种均次费用与某固定值的比例关系来确定相应的病种分值，实质是病种打包付费，脑瘫、童年孤独症、脑病等均纳入常规病种库。病种分值通过比价关系形成，代表不同疾病的严重程度和资源消耗差异，减少了医疗机构在按服务单元单一标准支付下可能出现的推诿疑难重症患者的现象；对极高费用的分值重核有利于机构开展新技术、使用新药品获得合理补偿，对极低费用的分值重核有利于避免医疗机构为获得更多结余而缩减医疗服务；有利于规范医疗服务行为，提高参保人的获得感。实施按病种分值付费后，将解决残障儿童康复住院原按普通住院次均费用标准付费问题，实现医保精细化付费。
（三）关于将残障儿童门诊康复纳入医保门诊大病。2020年2月，中共中央 国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“完善公平适度的待遇保障机制”，建立健全医疗保障待遇清单制度，各地区未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。鼓励有条件的省推进省级统筹。按照省统一要求，目前我市现行的基本医疗保险待遇政策在省政策明确前，暂不可进行调整。下一步，我局将按照国家、省医保局的政策精神和统一部署，开展相关工作，建立健全门诊费用共济保障机制。
（四）关于将重疾残障儿童的康复纳入家庭病床和长期护理的医保支付体系。目前，市卫健委会同我局已在对我市家庭病床管理的相关政策进行修订，政策修订过程中，已充分考虑代表们的建议，将精神和运动发育异常或者残疾需要长期康复治疗的儿童列为建立家庭病床的参考条件之一。我市长期护理保险目前处于探索阶段，将重疾残障儿童的康复纳入长期护理的医保支付体系是否具备可行性有待我市的长期护理保险体系建立后再统筹研究。
感谢你们对残障儿童康复医保救助的关注与支持，欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见与建议。
专此函复。
附件：国家、省、市残疾儿童康复救助政策对比简表
深圳市医疗保障局
2020年6月1日
