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深圳市医疗保障局关于市六届人大七次会议第20190494号建议的答复函

发布日期:2019-07-05 09:33 来源:

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深医保函〔2019〕300号

刘昕等代表:

  你等代表提出的《关于降低深圳尿毒症等大病患者在同一医疗保险年度内个人自付门诊基本医疗费用报销起付线的建议》收悉。经研究,结合我市医疗保障工作情况,现就有关情况答复如下: 

  一、办理过程

  我局收到建议后,立即梳理相关政策并进行认真研究后,与提出该建议的刘昕代表电话沟通,介绍了我市医疗保险制度对尿毒症等大病患者提供的待遇保障水平,同时对代表提出的关于深广两地的大病待遇政策进行了探讨。在沟通之后,根据探讨的情况,形成书面反馈意见。

  二、办理情况

  (一)我市医疗保障门诊大病主要待遇水平

  经过多年的探索与发展,我市已经建立广泛覆盖、保障全面、具有深圳特色的医疗保险体系。就全国范围而言,我市参保人的医疗保障待遇水平也处于前列。根据《深圳市医疗保险办法》(以下简称《办法》)第五十一条规定,参保人符合相关规定情形后申请享受门诊大病待遇。

  参保人门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月、满12个月不满36个月、满36个月以上,门诊大病门诊基本医疗和地方补充医疗费用由统筹基金支付60%、75%、90%。

  参加人基本医保统筹基金最高支付限额和地方补充医保基金最高支付限额与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满6个月、满6个月不满12个月、满12个月不满24个月、满24个月不满36个月、满36个月不满72个月、满72个月以上的,每个医保年度基本医保统筹基金支付限额分别为本市上年度城镇在岗职工平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍;地方补充医保基金支付限额分别为1万、5万、10万、15万、20万、100万。

  参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医保基金支付限额的部分,由地方补充医保基金再支付50%,相当于取消了基本医保和地方补充医保的“封顶线”。

  根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(2012年5月14日修订并实施)第二十九条、第四十一条第二款,广州市对于患尿毒症等大病参保人在一个医疗年度内的医保统筹基金支付累计最高限额为上年度该市单位职工年平均工资的4倍;年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,由重大疾病补助金按照最高限额15万元支付。

  (二)广深两地医保住院起付线 

  广深医保均设住院起付线。根据《办法》第五十五条地二款规定,深圳市参保人住院医保起付线根据医院的级别设定,一至三级医院分别是100、200、300元;市外医疗机构已按照规定办理转诊或备案的为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。而根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》第二十六条的规定,在职职工住院医保起付线也是根据医院的级别来设定,一至三级医院分别是500、1000、2000元。

  (三)深圳医保报销起付线问题

  医保统筹基金主要用于保障参保人的重大疾病就医,设置起付标准是国家为保障基金安全运行的统一制度安排,以防止基金被浪费或滥用而出现收支失衡局面,同时也是基本医疗保险制度中基金和个人共同分担医疗费用基本原则的具体体现。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中明确规定,统筹基金需设置起付标准,原则上设置为当地职工年平均工资的10%左右,起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。

  依照《办法》第四十七条规定,目前我市基本医疗保险一档参保人个人账户不足支付后使用统筹基金的起付标准为市上年度职工年平均工资的5%(即“深圳医保门诊起付线”,目前为5008.8元),低于国家标准。患尿毒症等大病参保人在享受上述所提的大病待遇水平的基础上,在个人帐户用完后的一个医保年度内个人自付的医保范围内门诊医疗费用超过市上年度城镇在岗职工平均工资5%以上的部分,70岁以下的再由统筹基金支付70%,70岁以上的支付80%。

  随着近年我市在岗职工年平均工资水平的增长,同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用报销起付金额相应出现较大幅度的上涨,一定程度上加大了部分大病患者群体的经济压力。目前,我市对参保人门诊就医的保障水平已位居国内前列,若进一步提高相关医保待遇,如专门针对大病患者参保人降低统筹基金起付门槛等,势必加剧政策福利洼地效应,容易引发更多的非本市户籍人员来深挂靠参保、个人账户套现以及过度诊疗等违法违规现象,不仅危及医保基金安全运行、大幅增加医保监管行政成本,且将影响到本市医保制度公平与效率的平衡。因此,对大病患者参保群体的保障,建议先行通过相关民政救济、慈善援助、商业保险等多个层次的途径,予以更为有力的综合保障。

  当然,从维护困难参保群体利益角度出发,就各位代表提出的宝贵意见,我局拟在下一步启动对《办法》修订工作中予以统筹考虑,将充分调研困难参保群体经济负担状况,严格测算统筹基金整体支付压力以及保障效率,在符合国家、广东省医保政策相关规定且保障统筹基金可以长期健康、可持续运作的前提下,同时兼顾到医保制度的效率与公平,对各位代表反映的起付标准进行适宜的调整。

  感谢各位代表对我市医疗保障工作的关注和支持。欢迎继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

  专此函复。

深圳市医疗保障局

2019年6月5日

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