异地就医平台建设背景及意义

医保"各自为政",不少人曾深受其苦——随儿女长期在异地生活的退休老人,看病吃药的费用仍必须回原工作地报销,一年年辛苦奔波;就业流动性大的农民工、创业者,一换工作地,医保报销就成了大麻烦;还有那些为了治病不得已异地求医的参保人,原本经济压力就不小,还要垫付大量资金。随着人员流动日益频繁,这一矛盾也越来越突出。

党中央国务院始终把人民的冷暖记在心上。习近平总书记指出,人民对美好生活的向往,就是我们的奋斗目标。在2016年3月两会记者会上,李克强总理承诺"争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。"2017年政府工作报告再次提出"在全国推进医保信息联网,实现异地就医住院费用直接结算"。

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办事指南

  • 省内异地就医直接结算
  • 跨省异地就医直接结算

政策

符合条件的住院待遇可以直接结算。按照"参保地待遇,就医地管理"的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇,就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。

深圳已经互认省平台联网结算的医疗机构为我市市外定点医疗机构,定点范围为住院。也就是说住院发生的合理合规的费用,可以直接结算。参保人在省平台定点医疗机构住院发生的基本医疗保险费用和地方补充医疗费用,办理了转诊或者备案手续的,按照深圳市医保办法的相关规定给予记账,未办理转诊或者备案手续的,按照医保办法规定支付标准的90%记账。参保人仅需承担个人应支付部分费用。

另外想特别提醒的是,参保人未按规定办理转诊、备案手续,在异地就医平台联网结算医疗机构门诊发生的医疗费用,经参保人申请,由市医疗保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销,医疗保险基金不予支付,但属于个人账户支付范围的,在个人账户余额中扣减。

人群范围

在我市参加基本医疗保险一档、二档及三档的参保人,且参保状态正常。

需符合《深圳市社会医疗保险办法》(深府令256号)的相关规定。

就医凭证

(1)社会保障卡及身份证(原件),儿童未办理身份证的,可提供户口簿,此项为必要材料。

(2)已办理转诊的,请同时携带医院出具的有效转诊单。

(3)已办理常住异地备案的,建议同时携带有效异地居住备案表。

待遇政策

就医地目录、参保地政策、就医地管理。就医地目录就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准,参保地政策就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等等。就医地管理,参保人员跨省异地就医的时候,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等等。

人群范围

达到法定退休年龄的参保人长期跨省居住的人员。

本市户籍参保人长期跨省居住的人员。

本市直通车企业参保人长期派驻省外的人员。

办理了转诊手续的人员。

需符合《深圳市社会医疗保险办法》(深府令256号)(以下简称办法)的相关规定,并提前做好相应的转诊或备案手续,备案或转诊医院应在已接入国家平台的联网结算医疗机构范围内选定。

除上述符合《深圳市社会医疗保险办法》的人群以外,在深圳参保的非深圳户籍的外来就业创业人员,外派到国内省外其他地市(不含港、澳、台地区)或因故返回原户籍地的,也可申请办理跨省异地就医直接结算的备案,方便其直接结算。

程序

从流程和环节来看,突出信息惠民和放管服的要求,为了让信息多跑路、群众少跑腿,绝大部分环节和流程都不需要直接和群众见面,通过两个途径结算,一是通过国家结算系统自动完成,二是国家各级经办机构之间后台来操作完成。

群众需要参与和重点把握的环节就是三句话、十个字:先备案、选定点、持卡就医。先备案就要求参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息;选定点就是说群众需要选择接入了国家平台的定点医疗机构。第三步也是非常关键的一点,一定要持卡就医。指的是全国统一的社会保障卡,深圳发行的是二代社保卡,加载了金融功能。

开展情况及数据

  • 省内异地就医直接结算
  • 跨省异地就医直接结算

2015年10月,广东省医疗保险异地就医直接结算平台正式上线,在全国率先建成全省异地就医直接结算系统。2015年11月24日,深圳市龙岗区第二人民医院接入省内异地就医直接结算平台(简称省平台),标志着广东省异地就医直接结算平台深圳端上线。

2016年3月以来,人力资源社会保障部从政策设计、系统建设、经办体系建设等多个层面推进工作。4月成立领导小组和工作小组,广泛深入开展调研,开展政策起草与论证,同步建设全国联网的异地就医结算系统,12月出台政策、流程等,召开动员部署会,并与22个省份签订工作责任书,2017年6月发起百日攻坚战,8月将城乡居民全部纳入,实现了以登记备案为入口,出院结算为出口的"信息流、业务流、资金流"全程线上流转,确保次均费用结算时间基本控制在10秒以内,异地就医参保人员持社保卡即可迅速完成直接结算。

常见问题

    • Q国家联网的医院名单的查询方式

        国家联网的医院名单可在“国家社会保险公共服务平台”(网址:http://si.12333.gov.cn/)进行查询,点击“异地就医”—“异地定点医疗机构查询”后选择需要查询的行政区域。如选择“广东省”“深圳市”,可查询深圳市已接入国家联网平台的医疗机构。

    • Q异地就医直接结算好处有哪些?

        过去:报销周期长,垫付压力大,个人负担重,往返奔波累。参保人员异地就医自己先垫资,再回参保地报销。

        现在:省心、省时、省力、省钱!只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用,由医保与医院直接结算。

    • Q跨省异地就医那些人群可以受益?

        主要有四类群体,

        一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。

        二是异地长期居住人员,指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。

        三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。比如深圳直通车企业有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。

        四是异地转诊人员,指符合参保地转诊规定的人员。如因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。

        除上述符合《深圳市社会医疗保险办法》的人群以外,在深圳参保的非深圳户籍的外来就业创业人员,外派到国内省外其他地市(不含港、澳、台地区)或因故返回原户籍地的,也可申请办理跨省异地就医直接结算的备案,方便其直接结算。

    • Q跨省异地就医直接结算程序怎么走?

        一步也不能少!

        第一步先备案,先在参保地医保经办机构备案。

        第二步选定点,选择跨省定点医疗机构就医。

        第三步持卡就医,一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医。

    • Q跨省异地就医直接结算的政策很复杂吗?

        政策很简单,三句话十五个字。

        (1)就医地目录,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。

        (2)参保地待遇,执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

        (3)就医地管理,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

    • Q跨省异地住院结算时,万一不成功怎么办?

        国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制,随时响应处理问题。异地就医人员如果持卡结算时报错,请首先确认本人是否备案了,就医的医院是不是跨省定点医疗机构,这两点都没问题,请医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区社保经办机构,第一时间排查解决持卡结算问题。

    • Q跨省异地就医直接结算是否意味着全国漫游呢?

        我们大力推进跨省异地就医直接结算,主要是为了解决参保人员合情合理的异地就医时碰到的跑腿垫资的问题,这是全民医保的应有之义,我们也会责无旁贷把这项工作做好。但是,跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游,如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医,无序就医不是我们的追求目标。一方面,无序就会增加就医人员的总体负担,不仅仅是医疗费用的负担,异地就医还包括交通费用,住宿的费用,吃饭的费用,还有看护的费用等等,这些成本都会增加。另一方面,无序就医也会进一步加剧看病难、看病贵的问题,试想一下,如果全国人民无论大病小病都跑到大城市、大医院来看,大医院必然人满为患,就会影响真正需要到大医院看病的疑难杂症患者,使得他们难以得到及时有效的治疗。

        基于上面这些原因,国家在深化医药卫生体制改革的时候,明确提出要强基层,推进分级诊疗制度的建设,要鼓励群众就近就医。在推进跨省异地就医直接结算工作过程中,为了引导参保人员有序就医,我们也制定了一些具体规定。比如说,需要参保人员在参保地经办机构进行必要的备案登记,对于危急症患者或者是疑难杂症患者,确实在本地看不了,需要转外就医的人员,也要按照转诊规定提出转诊申请,由参保地医疗机构按照当地转诊的规定出具意见书等等,这些规定都是为了保证在异地就医结算的过程中促进有序就医。

        另外,在现阶段,由于我们国家不同地区的医疗卫生资源配置不均衡,好的医疗资源往往都集中在大城市、中心城市,所以我们国家的异地就医现象相对会比较多一点,群众对异地就医直接结算的需求也会大一点,这正是我们现在着力推进异地就医直接结算重要意义之一。但是要从根本上解决异地就医的问题,还是要加快医疗卫生服务体系的改革,促进卫生资源的合理配置,建立健全分级诊疗制度,使大多数群众能够就近享受到方便、快捷、高效的医疗服务。我们也将配合有关部门做好基本医疗卫生服务体系改革、分级诊疗制度建设等方面的工作。

    • Q跨省异地就医直接结算为什么需要携带社保卡?

        社保卡全称是中华人民共和国社会保障卡,它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,这个唯一凭证包括两大核心功能:一是身份凭证,二是结算工具。也就是说,老百姓在参保地完成异地就医备案手续之后,到就医地医院看病时,只需要携带这张社会保障卡,拿着卡就可以完成本人的身份识别、参保地的判断,直接办理入院登记和出院结算。这张社保卡是人社部门面向社会发行的,是持卡人享受全国范围各项人力资源和社会保障服务的信息载体,是一张集成电路IC卡,卡的正面是蓝色底纹还有国徽,写着卡的名字,背面记载了个人的基本信息、照片,还有IC芯片。现在绝大多数地区发行的是二代社保卡,二代社保卡除了上述基本信息外,同时加载了金融功能,在卡面上能够看到银行的名称、银行的帐号,还有银联的标记。2018年6月底,全国社会保障卡持卡人数达到11.5亿人。客观上来讲,目前大多数的参保人员已经持卡,目前在各个统筹区,已经普遍实现用社保卡办理业务,持卡就医,领取养老金等各类社保待遇。

        在跨省异地就医直接结算这项工作上,持卡就医有很多好处,对参保人来讲,持卡就医方便快捷,异地就医流程和本地就医流程是一致的,到异地就医的时候,带着这张社保卡就可以完成入院登记、出院结算各类手续,不用本人垫付,直接完成结算工作,这项功能是其他各类载体所不能替代的,也反映出社保卡在其中起到的身份凭证和结算工具的作用。

        还要声明一点,这张社保卡是参保人员的保障卡、生命线,参保人员在使用时一定要注意规范用卡,只限于本人使用。如果发生了借用、冒用、盗用卡片的行为,或者是伪造、变造相应的信息,轻的要受到行政处罚,重的还会追究刑事责任。

        对于医院来讲高效、可信,在本地就医时,各个医院已经普遍支持本地就医的持卡结算,异地就医不需要对医院系统进行大的改造就可以实现。对于医保部门来讲,持卡就医规范、安全,个人信息不需要外部的录入,而是通过系统从卡内直接调取,避免了外部录入导致的信息偏差,同时,不用做纸质单据的流转,堵塞了基金管理漏洞。

    • Q省内异地就医直接结算和跨省异地就医直接结算有什么异同?

        跨省异地就医平台(国家平台)和省内异地就医平台(省平台)建立的目的均为实现异地就医费用直接结算,避免参保人垫付大额医疗费用,往来就医地和参保地办理繁琐的报销手续。目前来说,可以直接结算的都只是符合条件的住院费用,如果是门诊、工伤、生育等情形,暂时无法实现异地结算。

        跨省异地就医与省内异地就医直接结算不同点:

        1.就医凭证:跨省异地就医直接结算必须持有符合跨省异地就医规范的社会保障卡。对在深圳参保的人员来说,指的是金融社保卡。而省平台因上线较早,为兼容多地市的不同情况,目前对就医凭证没有严格要求,社保卡,身份证(儿童可提供户口簿)均可就医,但已在考虑逐步统一就医凭证。

        2.人员范围及备案手续:人社部规定,跨省异地就医直接结算需满足转诊或备案的条件,并提前办理了相关的手续方可在就医地医疗机构刷卡结算住院费用。省内异地就医方面,深圳允许自行就医的参保人在异地定点医疗机构住院费用直接结算,不限定就诊人员范围。

        3.待遇问题:跨省异地就医直接结算执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),而医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。这可能会使跨省直接结算享受的待遇和自费申请审核报销的待遇存在差异。而省内异地就医执行的是参保地的待遇,原则上与同等条件下自费申请报销的待遇相同。

    • Q如何获得异地就医的有关信息?

        请记住一个实用而功能强大的网址http://si.12333.gov.cn。这是全国医保联网的信息查询系统,有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、参保人登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。

        已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。

主办:深圳市医疗保障局电话:12333地址:深圳市福田区香港大学深圳医院后勤楼(临时)
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