深圳市职工医保门诊共济保障改革12月1日起实施，详细解读来了

　　近日，深圳市人民政府办公厅印发了《关于实施〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有关事项的通知》（以下简称“《通知》”），于2022年12月1日起正式实施。深圳市基本医保一档的职工参保人，普通门诊费用医保统筹基金可以报销50％以上！

　　除此之外，这次改革还有哪些重要的内容？记者就此采访深圳市有关部门，对职工门诊共济保障改革中包含的信息点进行解读。

　　问题一：为什么要进行改革？

　　答：推进共同富裕、增强民生福祉

　　职工门诊共济保障制度改革是一项由国家层面顶层设计、省出台文件统一标准和要求的重大改革，今年年底前，全省各地都将统一实施。对照国家和省的要求，深圳市这次纳入改革的人群主要是参加该市基本医保一档的职工参保人，包括在职职工、退休职工和灵活就业人员。

　　随着经济社会发展和人民群众医疗需求的提高，从全国情况来看，个人账户的局限性也逐步显现，个人账户沉淀了相当多的结余基金无法发挥共济作用，主要表现为共济性不足，“有病的不够用，没病的不能用”，影响了医保基金的使用效率。而有些参保人因个人账户资金不足，本来可以门诊治疗的病采取住院治疗，对医疗资源、医保基金都是浪费。而另外还有参保人，因个人账户资金积累较多，伙同不法分子套取个人账户资金。

　　因此，当前实施职工医保门诊共济改革是国家在医疗保障领域推进共同富裕、增强民生福祉，促进医保高质量发展的一项重大改革安排。

　　这次改革围绕职工医保基金两大块（即统筹基金和个人账户）实现两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，普通门诊费用由共用的医保统筹基金按比例报销；小共济就是家庭共济，针对个人账户，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

　　问题二：新政策有哪些优惠措施？

　　答：选定基层就医优惠力度更大

　　众所周知，医保基金分为统筹基金和个人账户。统筹基金可以理解为是大家共用的钱，个人账户主要给自己用。此前，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊，主要刷医保个人账户。

　　很多人关心，改革后个人账户是不是少了？改革个人账户，换句话说，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，是新计入的减少了，但总量上还是增加的，所以不能简单解读为取消个人账户。

　　12月1日以后，基本医保一档职工参保人在医院看普通门诊也能按规定享受医保统筹基金报销，报销比例和限额与就医的医院级别相关，越往基层，报销比例和限额越高，在促进分级诊疗的同时进一步减轻参保人门诊就医费用负担。

　　报销比例方面，一级及以下医疗机构、二级医院、三级医院医保统筹基金报销甲类药品、诊疗项目的比例分别为75％、65％、55％，乙类药品分别为70％、60％、50％，退休人员报销比例提高5％；不设起付线。普通门诊费用经统筹基金报销后的部分，可由参保人的个人账户支付。

　　报销限额方面，基本医保一档职工参保人普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的5％（目前标准约为6972元），其中，在二级以上医院、专科医院普通门诊每人年度医保统筹基金最高报销限额不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的2．5％（目前标准约为3486元），以此鼓励参保人“小病到社区”，在基层医疗机构就医享受更多医保待遇优惠。随着在岗职工年平均工资的逐年变化，最高报销限额也会动态调整。

　　比如，12月1日前，基本医保一档职工参保人到三级医院看门诊，抽血化验的200元，全部刷医保卡个人账户。12月1日起，同样的200元，将由医保统筹基金报销110元，剩下的90元由医保卡个人账户出。如果参保人是到选定的社康中心看病，报销更优惠，统筹基金可以报销150元，个人账户只需要支付50元，参保人看门诊个人付的费用大大减少。

　　问题三：深圳有哪些“自选动作”？

　　答：允许灵活变更基层定点就医机构

　　《通知》实施后，在普通门诊就医方面还有一个新变化，即门诊共济保障原则上选定一家机构就医才能享受待遇，没有经过转诊到非选定机构就医的，医保基金不予支付。这对之前一直自由就医的基本医保一档参保人来说，也是一个新要求。

　　按照全省统一要求，参保人需要选定定点医疗机构就医，才能享受普通门诊统筹待遇，原则上每人选定一家医疗机构。

　　结合实际，深圳市增加了选定医疗机构的数量，基本医保一档职工参保人可以同时选定本市1家基层医疗机构（包括社康机构或一级以下其他医疗机构）、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构，其中，选定1家社康机构的，这个社康机构所属的上级医院，以及同属于这家医院的其他社康机构都自动纳入选定范围，相当于“选1送Ｎ”，此外，专科医院不受选定数量限制，充分满足参保人多样化的就医需求。

　　在全市范围内，涉及“新增普通门诊统筹待遇”的定点医疗机构有811家，覆盖全市的公立医疗机构，其中基层医疗机构743家（包含社康机构708家、综合医院7家、门诊部14家、医务室11家、护理院2家和急救中心1家），二级及以上医疗机构38家，专科医院30家，充分保障了参保人享受普通门诊统筹待遇的就医需求。同时也允许社会办基层医疗机构申请成为门诊共济保障的定点医疗机构，进一步扩大门诊共济保障的定点医疗机构范围。

　　如果想要改变之前选定的基层定点就医机构，只需要做一个变更操作就可以了，深圳市允许灵活变更，和省内其他地方一年选定一次的做法相比，深圳市的规定更加方便参保人。深圳医保局提醒，变更选定的基层定点就医机构，在变更选定的次月1日起生效，当月还是在原来的基层定点就医机构享受待遇。

　　基本医保一档职工参保人想要选二级及以上医疗机构或者专科医院普通门诊就医的，个人无需操作，挂号时直接由医院信息系统自动完成选定或变更操作，实现“无感秒办”，不影响参保人的正常就医体验。

　　比如，基本医保一档职工参保人选定了福田区梅京社区健康服务中心为基层定点就医机构，按照“选1送Ｎ”的便民规定，参保人可以在这家社康中心的上级医院福田区第二人民医院看门诊，也可以在这个医院下设的所有13家社康机构看门诊，均可享受普通门诊统筹待遇。参保人如果想去深圳市人民医院、深圳市妇幼保健院等大医院或专科医院看门诊，正常办理预约挂号后，就可以直接去看病，按规定享受普通门诊统筹待遇了。

　　问题四：增加了哪些新用途？

　　答：医用棉签、口罩等购买都可以用医保

　　12月1日起，医保个人账户活化使用的范围更广了，在现有的活化使用范围基础上，增加了新用途。

　　一是可以在定点零售药店购买医用棉签、口罩、血糖试纸、体温计等医疗器械、医用耗材。

　　二是可以支付配偶、父母、子女参加居民基本医保的个人缴费、

　　三是还可以给自己缴纳退休后因参保年限不足需要继续缴纳的医疗保险费。目前已经实现的是个人账户给我市参保的家庭成员共济使用，接下来，随着医保信息化建设的推进，将逐步扩大到异地参保的家庭成员共济使用。

　　在“个人账户拓展使用”方面，涉及的定点零售药店有4814家，覆盖全市的定点零售药店，参保人可以就近使用个人账户到药店购药、购买医疗器械和医用耗材。

　　问题五：缴费会有调整吗？

　　答：总缴费不变，每月新划入个人账户标准会调整

　　根据国家和广东省的统一部署，12月1日起，医保个人账户的划入标准执行全省统一标准，具体来说：基本医疗保险一档在职职工的医保个人缴费全部划入个人账户，单位缴费进入医保统筹基金，灵活就业人员参照在职职工标准执行。退休后停止缴费享受医保一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按省统一规定的标准按月定额划入，深圳市划入标准为251元／月。

　　和改革前相比，参保人总缴费负担不变，个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，只是从12月1日起，每月新划入个人账户的标准会调整。

　　调整的这笔钱进入到参保人共用的医保统筹基金，主要用于新增普通门诊统筹待遇，对于身体弱、生病多的人来说，普通门诊费用可以由医保统筹基金报销了，个人经济负担将大幅减轻，抵抗疾病风险的能力进一步增强，医保“互助共济”作用发挥得更充分。

　　此外，原来门诊费用负担较重的52个门诊特定病种（包含高血压、糖尿病等门诊慢性病以及恶性肿瘤放化疗等门诊大病）的医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。

　　问题六：能为退休老年人带来什么好处？

　　答：老年人通过改革获得更好保障。

　　一是考虑到老年人慢性病患病率比较高，因此对基本医保一档退休职工普通门诊费用报销比例提高5％，最高可达80％。

　　二是基本医保一档退休职工如果自己的医保个人账户累计额较多，改革后可以按规定将个人账户用得更“活”了，减轻了自身的现金支付压力。

　　三是参加职工医保的子女们的个人账户符合条件的，也可以给自己的父母共济使用。

　　问题七：如何办理？

　　答：线上可以选定定点就医机构和查询信息

　　为了方便参保人就医，选定定点就医机构的操作也是非常便捷。

　　基本医保一档职工参保人选定或变更基层医疗机构有4种途径：

　　途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“在线办理”-“医疗保险”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定/变更（基本医保一档）”，进入办理页面选择需要选定或变更的医疗机构即可。

　　途径2：关注“深圳医保”微信公众号，选择“掌上政务”-“个人业务办理”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定/变更（基本医保一档）”，进入办理页面选择需要选定或变更的医疗机构即可。

　　途径3：直接到需要选定的社康机构或一级以下其他医疗机构现场，由医疗机构工作人员协助办理。

　　途径4：就近选择配置有医保（社保）自助服务机的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助办理。

　　线上办理渠道将于11月20日开通，参保人可以提前选定基层医疗机构，12月1日以后就医就可以直接享受待遇了。如果没有提前选定，也不需要担心，线上选定渠道24小时开通，随时可以办理，而且首次选定后马上生效，不会影响看病报销。

　　选定医疗机构后，有以下4个途径可以查询：

　　途径1：登录深圳市医疗保障局官网的个人网上服务系统（网址：https://sipub.sz.gov.cn/hspms/），进入“查询服务”-“待遇信息查询”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定查询（基本医保一档）”，即可查看当前有效的选定机构信息。

　　途径2：关注“深圳医保”微信公众号，进入“掌上政务”-“个人信息查询”，点击“普通门诊统筹定点医疗机构选定查询（基本医保一档）”，即可查看当前有效的选定机构信息。

　　途径3：前往医疗机构现场进行查询。

　　途径4：就近选择配置有医保（社保）自助服务机的医疗机构、行政服务大厅或社区党群服务中心等场所，自助查询。

　　参保人也可以通过以上途径查询普通门诊统筹的年度报销限额信息。

　　如果要查询社康机构及其上级医院、一级以下其他医疗机构、二级以上医院、专科医院的名单，可以登录深圳市医疗保障局官网（网址：http://hsa.sz.gov.cn/），进入“名单名录”，下载《深圳市职工基本医疗保险门诊共济定点医疗机构名单》详细查看。