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我市按疾病诊断相关分组付费政策对医疗费用结算是如何规定的?

发布日期:2021-07-16 11:12 来源:

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  答:我市在按疾病诊断相关分组付费政策中详细规定医疗保障经办机构和DRG付费医院之间费用的月预结算、年终清算规则和流程,并对费用极端值病例的处理方式作出详细规定。

  月预结算方面主要采取月点数法计算月度预结算金额,具体步骤为:根据其他医院按病种分值付费的病种分值单价核算未入组病例结算费用;核算当月全市DRG付费医院病组点数;根据当月可分配资金扣减未入组病例费用和按病种收费病例费用后核算当月点数单价;根据各医院当月病组点数结合当月点数单价、参保人负担费用等核算得出各医院当月预结算金额。当月可分配资金为年度可分配总额平均切割所得。

  为实现医保付费精细化管理,确保某病组超高和超低费用合理设置点数,对超过某病组平均费用三倍以上的病例重新核算该份病例点数,三倍费用以上的部分按分值补偿0.7,确保了医院在收治重症患者、开展新技术、使用新药品后获得合理补偿。对低于某病组平均费用0.3倍的病例重新核算该份病例点数,根据该份病例实际费用与该病组平均费用占比结合点数重新核算,避免医院为获得更多结余而刻意缩减医疗服务。

  年终清算方面根据当年全市DRG付费医院病组点数核算得出当年点数单价,各医院当年病组点数结合点数单价、参保人负担费用等核算得出各医院当年预清算支付总额。与按病种分值付费医院保持一致,根据各DRG付费医院实际统筹基金记账总额占当年预清算支付总额比例相应确定应付总额,低于70%时年终清算应支付总额据实支付,在70%至90%范围内的,实际统筹基金记账总额的110%做为应付总额,高于90%的按预清算支付总额做为应付总额。应付总额与月结已预付金额进行差额拨付。DRG付费医院因收治危急重症和开展新技术等原因导致超标的,其超标部分在年度可分配总额剩余部分内合理补偿。

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